肾气不足脾肾阳虚是老年肾脏病的根本

　　人体如同一台机器，各个器官如同机器的组成部件，各个部件的正常运行才能保证机器的正常运转。机器的部件有老化的时候，同理人体的器官也会随着年龄的增长而出现功能的下降。各种老年疾病随着器官功能减退日益凸显，其中以肾脏最为突出。有研究表明增龄是慢性肾脏病（肾脏病）发病的主要危险因素之一。

　　很多人认为老年人的肾功能减退是随着年龄增长自然该有的变化。40岁以后，肾功能（肾小球滤过率GFR）会每年以1%~2%的速度减退。老年人肾小球滤过率下降，究竟是一种疾病状态，还是一种正常的衰老表现，目前仍存在争议。有不少证据证明这些肾功能的减退，不是都和年龄相关的，而且肾功能减退带来的风险和危害是同样存在的。造成肾小球滤过率降低的因素是和肾功能及结构的异常相关的，如肾血流减少，肾浓缩和酸化功能下降，肾小球和动脉硬化，肾小管萎缩等，这些都是病态的。因此，努力找到影响肾小球滤过率和蛋白尿等的原因才是最重要的，而不是一味以年龄来解释。

　　西医对老年肾脏病的认识

　　老年人肾脏病临床表现主要以肾小球滤过率减退为主，蛋白尿/白蛋白尿可能并不明显。老年人肾脏病以继发性疾病多见，如糖尿病肾病、高血压肾病、缺血性肾病、肾淀粉样变性等。

　　老年人肾小球疾病以膜性肾病、新月体性肾炎多见；而原发性肾小球疾病，如IgA肾病等则相对较少。

　　目前认为，肾脏随增龄发生的改变与肾血管的变化直接相关，其他可能机制包括全身血流动力学改变、肾毒性物质的长期作用、体液免疫改变及系膜组织过度增生等。在对老年肾脏疾病诊治过程中，应注意①先明确肾功能改变是生理性老化还是病理性改变。②再确定是肾脏本身疾病引起还是由肾外疾病导致，同时注意有无诱因。③还需动态观察病情变化，注意老年的各项生理功能调节、对药物的敏感性等，以减少老年患者各种并发症，降低死亡率，同时合理指导老年安全用药，根据病情变化及时调整药物，避免药物滥用，对主要经肾脏代谢的药物，需根据估算肾小球滤过率（eGFR），相应减量或延长给药间隔，必要时检测血药浓度，避免肾毒副作用的发生。

　　据2018年老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识，针对老年肾脏病的治疗提出了以下建议：

　　对蛋白尿首先要明确病因并给予积极的治疗。老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应首先明确病因，对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年肾脏病患者，在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查。老年患者蛋白尿的处理主要是治疗基础疾病，包括糖尿病、高血压病和肿瘤等；对于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，但考虑到老龄、并发症及药物不良反应，与成年人比较，上述药物的使用应谨慎，药物剂量可能要相对减小。

　　对老年肾脏病患者高血压进行积极控制，但应注意优选药物、平稳降压。普利/沙坦类降压药（ACEI/ARB） 具有良好的器官保护作用，降压作用平稳，确定无双侧肾动脉狭窄的老年肾脏病患者应优先考虑使用ACEI /ARB，但应从小剂量开始应用，伴有肾功能损伤的患者在初次使用此类药物时，一定要监测血钾和肾功能的变化，长期使用者也不宜骤停，不推荐ACEI和ARB联合使用。

　　对肾脏病合并糖尿病的老年人酌情优化血糖控制，根据肾功能选择合适的降糖药物并重视对血管病变的评估。对处于糖尿病前期或早期糖化血红蛋白（HbA1c）＞ 6.5% 的老年肾脏病患者，应及早开始生活方式管理，可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排泄的降糖药物（如伏格列波糖、利格列汀等）。老年肾脏病患者降糖药物的选择原则是既要适宜降低血糖水平又要避免低血糖的发生，降糖药物应根据肾功能调整剂量。不同糖代谢异常水平或不同健康状态下，合并糖尿病的老年肾脏病患者的血糖控制目标是不同的：对于预期生存预期10年以上、并发症及伴发疾病较轻者，HbA1c水平应控制在7.5%以下；对预期生存期5年以上、伴有中等程度并发症及伴发疾病者，HbA1c水平可控制在8.0%以下；对于衰弱老年人，HbA1c控制水平可放宽至8.5%以下。

　　不建议老年肾脏病患者过度限制蛋白摄入，注意防止营养不良的发生。低蛋白饮食可以明确延缓肾脏病的进展，中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》建议：肾脏病1~2期者推荐蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1，非糖尿病肾病的肾脏病患者从肾脏病 3期开始低蛋白饮食治疗，而糖尿病肾病患者从GFR下降起即应实施低蛋白饮食治疗。建议蛋白质摄入量＜0.6g·kg-1·d-1，其中优质蛋白应占摄入蛋白总量的50% 以上，同时应摄入充足的能量以保证体内蛋白质的合成。

　　积极纠正钙、磷代谢紊乱。预防血管钙化和无动力性骨病。建议定期对老年肾脏病 3～5期患者的血清钙、磷及甲状旁腺激素进行共同评估，尤其应重视高磷血症的防治，限制饮食中磷的摄入，但对于老年肾脏病患者，过于严格限制饮食中蛋白（磷的重要来源）摄入可能会诱发营养不良，增加死亡风险。

　　中医对老年肾脏病的认识

　　脾肾亏虚为本，湿热瘀浊为标。《灵枢·天年》说人生“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。宋代虞抟《医学正传》指出：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭。”肾气盛衰与机体生长壮老已的过程密切相关，肾气盛则机体康健，肾气竭则机体衰亡。所以增龄引起的人体机能变化与中医肾的关系最密切。中医古代文献中并无慢性肾脏病的病名，祖国医学从发病原因、临床表现及老年人的生理特点等多方面入手，认为老年性慢性肾脏病兼具“虚劳”“肾劳”“肾风”“水肿”“癃闭”“关格”“腰痛”等病的特点。其病变脏腑主要在肾，以“虚”为发病之本，为本虚标实之证，多以脾肾亏虚为本，湿、热、瘀、浊为标。

　　病因病机

　　湿浊壅滞 久居湿地，冒雨涉水等致湿邪内侵，脾阳被困，或饮食劳倦损及脾气，致脾失转输，水湿不运，泛于肌肤而成水肿。《素问·至真要大论》谓 ：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪困阻，致肺脏肃降功能失司、脾不升清而清浊俱下，故可见脘腹胀满、四肢困重、纳呆、神疲乏力等症状 ；湿邪扰乱下焦，致封藏失职，终致精微物质随尿排出而见蛋白尿。

　　湿热中阻 多由湿热内生引起，或为湿热毒邪所致。根据湿与热孰轻孰重的不同，又有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分。慢性肾脏病湿热中阻中湿重于热、湿热并重为多见，与肾气亏损一起出现。部分老年人体质虚弱，内生湿热较多，造成水液代谢失常，水湿停聚郁而化热引起。此外，也可见湿热中阻而热重于湿的表现，症以呕吐恶心，大便干结，腰部疼痛，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数为主。

　　脾肾气虚 常言道“肾为先天之本”，肾脏藏先天之精，是生命之本原；“脾为后天之本”，主运化水谷精微，化生气血。两者因先天、后天的关系相互促进、相互帮助，先天温养激发后天，后天补充培育先天。其次脾气充足才能为肾脏提供所封藏的后天之精。脾脏运化功能是脾气及脾阴、脾阳的协同作用，依赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进，始能健旺；同时肾又主水，并受制于脾脏的运化功能，故二者互相影响。老年肾脏病人脾脏运化失司，肾精无以充养，易导致免疫力低下，久病不愈。

　　脾肾阳虚 久病劳欲，以及年老阳气不足，脏腑亏虚，难以抵御外邪，风寒湿邪乘虚侵袭肾脏；亦可随病情迁延由表入里、由上而下，致肾阳受损。肾阳为元阳，主一身之阳气，而阳气是维持生命正常生理活动的重要物质，正如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”肾藏元阴元阳，为先天之本，主气化，主水道，主藏精。著名医家郑钦安先生立论：“肾者，身之本，犹树之根，肾伤则阳泄，水中无火，升气消亡，火灭土崩，人遂死，肾中真阳乃人生一丸红日。”如真阳受损，则肾失气化，开阖不利， 水液溢于肌肤，则为水肿；阳气亏虚，机体失于温煦，可见形寒肢冷，腰膝酸软；封藏失司，肾气不固，精微下泄，蛋白等精微物质随尿而下，临床上表现为大量蛋白尿。

　　瘀血内阻 肾络通畅，能升能降，能开能合，肾所藏之精得以施布于全身，以维护机体正常生理功能。瘀血久留不去，阻碍气机，《金匮要略》指出“血不利则为水”，《血证论》亦有“瘀血流注亦发水肿者乃血变成水之证”之说。可见瘀血内阻妨碍了水液输布，则致水湿内聚；反之水湿亦阻碍血行，造成血瘀水阻的恶性循坏而表现为高脂血症及血液高凝状态。

　　肝肾阴虚 部分老年性慢性肾脏病患者合并糖尿病，或者是糖尿病肾病发展而来，病初以肾虚为主。《景岳全书》云：“下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊。如膏如脂……其病在肾。”易损及肝，致肝肾阴虚，随着病情进展，可由阴虚向阳虚转化，最终导致阴阳两虚。从病机上分析，肾阴虚与肝阴虚联系密切，《素问·五运行大论》云：“……肾生骨髓，髓生肝。”《医宗必读》云：“乙癸同源，肾肝同治。”肾藏精，肝藏血，精可化血，亦有精血同源之说；肾主水，肝属木，肾水不足，水不涵木，木失水养，致肝阴亏虚；若肝阴先虚，迁延日久，必竭肾水，致肾阴亏虚，肾络失养，可见腰膝酸软。肝主疏泄，肾主藏精，两者相互制约，若肝失疏泄，气郁化火，火盛伤阴，下劫肾阴，使肾失封藏而见尿浊。

　　随着病情进展，脾肾阳虚，脏腑气化不利为本病病机之关键，因此临床采取扶正祛邪、攻补兼施的治疗原则，进行辨证论治。

　　治法治则

　　湿浊壅滞证

　　症状：脾胃虚寒, 浊壅中焦, 神疲乏力, 四肢困重, 恶心呕吐, 厌食腹胀, 全身浮肿, 小便量少, 大便秘结或便溏, 舌苔厚腻, 舌淡或形胖, 边有齿痕, 脉沉细或濡细。

　　治则：温中泻浊，健脾和胃。

　　方药：温脾汤合泻浊解毒方加减。

　　组成：制附片(先煎)、紫苏叶、砂仁(后下) 、干姜、黄连、炙甘草、生牡蛎(先煎)等。

　　加减：呕吐甚者加姜半夏、便秘者可加制大黄、便溏者可加炒苡仁、怀山药等。

　　湿热中阻证

　　症状：浊邪犯胃,恶心呕吐,纳呆,腹胀,心烦失眠,口苦口干,或痰多便秘, 小便黄少, 舌质红。舌边尖有齿痕, 苔黄腻或干燥, 脉弦数或滑数。

　　治则：解毒降浊，清热化湿。

　　方药：黄连温胆汤合泻浊解毒方加减。

　　组成：黄连、苏叶、枳实、竹茹、陈皮、制半夏、茯苓、甘草、蒲公英、生姜、生牡蛎(先煎)等 。

　　脾肾气虚证

　　症状：腰脊酸痛，疲倦乏力，浮肿，纳少或腹胀；大便溏，尿频或夜尿多；舌质淡红，有齿痕，苔薄白；脉细。

　　治则：益气健脾, 补肾填精。

　　方药：健脾汤合济生肾气丸加减

　　组成：党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、黄连、吴茱萸、白芍、甘草、熟地黄、炒山药、山茱萸、牡丹皮等。

　　脾肾阳虚证

　　症状：脾阳虚为主者少气乏力,面色无华,唇甲苍白,腹胀,晨起面睑浮肿,下午脚肿明显,纳呆, 恶心呕吐,尿量减少或水肿,脉濡细,舌淡,苔薄。

　　治则：健脾温中, 泻浊解毒。

　　方药：理中汤合泻浊解毒方加减。

　　组成：党参、黄芪、白术、紫苏叶、干姜、丹参、黄连、炙甘草、砂仁(后下)、生牡蛎(先煎)等。

　　瘀血内阻证

　　症状：神疲腰酸, 面色无华、晦滞, 四肢不温, 膝软, 浮肿以腰下为主, 纳呆, 泛恶, 呕吐, 少尿或无尿, 或小便清长, 苔薄, 舌质淡或边有齿痕, 舌下络脉迂曲，脉细涩。

　　治则：温肾健脾, 活血化瘀。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　组成：肉桂、熟地黄、淮药、山茱萸、茯苓、牛膝、丹皮、黄连、桃仁、红花等。

　　肝肾阴虚证

　　症状：头晕头痛, 口苦咽干, 渴喜冷饮, 五心烦热, 全身乏力, 腰膝酸软, 大便干结, 尿少色黄, 舌淡, 无苔, 脉沉细或弦细。

　　治则：滋补肝肾, 泻浊解毒。

　　方药：六味地黄汤合泻浊解毒方加减

　　组成：熟地黄、怀山药、丹参、山茱萸、丹皮、茯苓、黄连、苏叶、生牡蛎等。

　　治疗中应注意事项

　　老年性肾脏病的中医治疗中应注意以下几点：

　　补虚切忌壅塞 老年人慢性肾衰竭大多由各种慢性肾脏疾患久延所致。病久必将耗损患者的气、血、阴、 阳，因而病者多呈现本虚之体，老年人虚象尤为突出。治疗当以补虚为主，补虚不外乎补益气血，调整阴阳。心、肝、脾、肺、肾五脏虚损皆可出现，然而常见脾、肾、肝脏虚损为多。鉴于老年人固有的生理病理特点和慢性肾衰的病机错综复杂，故在治疗老年人慢性肾衰时，运用补益药，要做到补而不滞，补中有调，补中有通，滋而不腻，在辨证时当辨清气、血、阴、阳何者虚损，而采用相应的益气、补血、养阴、助阳之法。

　　泄浊当防伤正 慢性肾衰患者，虽然正虚为本，但邪实不容忽视。因为肾脏疾患后期，由于肺、 脾、肾等脏器功能障碍，三焦气化失司，饮食不能化生津液精微，反而转为浊邪。且由于升降开合失常，精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留，浊阴郁滞，气血不畅，从而形成湿浊、水气、血瘀等。所以临床温化湿浊、清利湿热、化气行水、活血化瘀法常常选用。在运用化气利水时防其耗损阴血。在运用活血化瘀时应慎用破血搜剔之品，倘若体虚者用之，会使贫血加重。因为老年性慢性肾衰患者，正虚是本，邪实是标，切不可图一时之快，而舍本求末。

　　总之，老年人是各种肾脏疾病的高发人群，在60~69岁的人群中，老年性肾病的患病率达14%，在70岁或70岁以上的人群中超过35%。肾脏的各种功能都随增龄发生不同程度变化，其肾功能减退是细胞组织老化和病理因素共同作用的结果。在一般情况下，肾脏尚能维持老年人正常的生理活动，但当处于某种应激或疾病状态下，老年肾脏负荷加重，易出现各种异常。因此要重视老年肾病，在老年肾病的诊治过程中，需在病因的基础上考虑老年的生理特点，予以个体化治疗。中医药有其成熟的辨证论治基础，补肾祛邪法可在老年肾脏病的治疗中起到重要的作用。 （林杉）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）