暑证常用方剂辨析

　　炎炎夏日，我们一起来看一看暑证相关的方剂。

暑证释名

　　暑，《说文解字》称：“暑，热也，从日者声。”《释名》对暑的解释：“暑，煮也。”段玉裁注解：“暑与热浑言则一，故许以热训暑，析言则二。暑之义主谓湿，热之义主谓燥。暑，煮也，如水煮物也。热，爇也，如火所烧热也。”从文字上看，暑与热是同义的，前者偏湿，后者偏燥。

暑证的病机

　　暑为外邪，其性属湿热。暑邪伤人后，人体迅速发热，大量的出汗，脉象洪大。早期如果离开致热源、补充水分会很快好转，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”中暑后，由于大量的汗液排出，气随津脱，气盛转为气虚，表现为精神差、脉虚大，为阳明转太阴。故《素问·刺志论》曰：“气虚身热，得之伤暑。”《素问·生气通天论》曰：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”除了汗出能释放能量外，吐和泄可以起到同样的作用，故暑证也多伴有上吐下泻。如果持续吐、泻、汗出，则形成中医的脱证，表现为昏迷、发热有汗或无汗，转为少阴的状态，阳气破散阴气消亡，西医称之为“热射病并发休克、多器官功能障碍综合征”。

　　基于以上分析，可知暑证治疗远不是一证一方而已。以六经辨证的角度来看，涉及阳明、太阴、少阴等；在证素方面则涵盖湿阻、热盛、气阴亏虚。下面援引常见治疗中暑的方剂，阐述其适应症。

暑证相关方剂

　　李氏清暑益气汤、生脉散

　　提到暑证就不能不提清暑益气汤，众所周知方剂学中有李东垣和王孟英两个版本的清暑益气汤。李氏清暑益气汤（黄芪、苍术、升麻、人参、白术、橘皮、神曲、泽泻、炙甘草、黄柏、当归、麦冬、青皮、葛根、五味子）出自《内外伤辨惑论》，其组方思路深受《内经》“气虚身热，得之伤暑”的影响。“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换少差，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。”李东垣对于暑证的描述非常详尽，贴合临床实际观察。中暑患者表现出精神短少、身热自汗或无汗、小便黄而少、大便溏，脉象洪缓或沉缓，脉见缓象，属于太阴偏虚的状态。气虚，故使用黄芪、人参、甘草、当归、炒白术益气固摄；用黄柏苦以坚阴、五味子酸敛收摄。身热的病因为中焦运化无力蕴湿酿热，故用升麻、葛根、橘皮、青皮、泽泻、神曲、苍术来建运脾胃、升降气机，使热除湿化。故清暑益气汤组方可对症治疗“气虚身热”的暑证。临床中，除了暑证，内科杂病中脉虚、神疲乏力、大便不实者皆可加减使用本方。

　　若暑证继续发展虚象更显，可运用生脉散、四逆汤、真武汤。

　　王氏清暑益气汤、白虎加人参汤

　　王氏清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣）为王孟英所创。《温热经纬》曰：“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。雄按：此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。”从组方来看，王氏清暑益气汤运用清润养阴与清热利湿之品，与《伤寒论》白虎加人参汤组方思路类似。两张处方均可治疗暑证，但治疗不同阶段，前者偏太阴，后者偏阳明；方药前者偏燥，后者偏润；前者脾胃运化受损，后者脾胃运化尚可。二者在脉象上有明显的区别，《温病条辨》中谈到：“脉弦细芤迟，可与东垣清暑益气汤……脉洪大有力者白虎汤主之，脉洪大而芤者，白虎加人参汤主治，身重者，湿也，白虎加苍术汤主之。”可谓是极具心得。

　　藿香正气散、午时茶颗粒

　　藿香正气水原剂型藿香正气散（藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、甘草、桔梗、姜、枣），出自《太平惠民和剂局方》。原方载：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿。”从《局方》对于主治症状的描述及药物组成来看，藿香正气散并非为暑证而设，而是用于治疗夏月受寒，寒气收束，汗出受阻，表现为恶寒、发热、无汗等表证。寒邪内迫肠胃，出现纳呆食少，能量欲出不发汗而现呕恶、腹泻，这时脉象多弦紧有力收束之象。盛则泻之，故解表与分消上下，全方无一味补药。有吐泻之症，并且夏季多见，但症状与暑证相较无汗、脉紧有力，故命名为阴暑证，相当于西医的胃肠型感冒、急性胃肠炎，西医认为是细菌感染，治疗时也不主张采取止泻的措施。

　　甘露消毒丹、三仁汤

　　这两首方子没有直接提到暑证，但在湿温病的治疗中经常用到。甘露消毒丹（飞滑石、淡黄芩、茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻仁、薄荷、木通、射干、川贝母）最早记载于清代魏之琇《续名医类案·卷五·疫证》曰：“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒厉气，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。”三仁汤（杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、浓朴、生薏仁、半夏）出自《温病条辨》，曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”这两首方子同样没有一味补药，虽非为暑证而设，但可以作为暑证的鉴别方。不同于清暑益气汤治疗虚证，藿香正气散治疗实寒，此二方治疗湿热实证，脉象弦数、滑数，不可发汗，当用清利之法。

　　明确暑证的发病机理有助于理解方剂的配伍思路，理解方剂配伍思路可以更好地辨证治疗暑证。（甄维帅 济南市历下区人民医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）