厘清表证概念以指导临床

发布时间:2020-06-03   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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  表证的概念首见于《伤寒论》(同时其中还间杂使用相类的“外证”一词),指的是太阳病的初期征象。后世则把其列为辨证“八纲”之一,作为专用术语用以标识病变部位,限指外邪侵袭肌表时产生的证候。而在现行教科书中,关于表证的表述却有不少值得商榷之处,存在着概念不严谨、界定不清晰、认识不一致的问题,令人莫衷一是、无所适从。兹就此做一梳理分析,以正于同道。

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  表证病位

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  表证的部位在肌表,一般指皮毛、肌腠、经络或官窍等。这是由外邪侵犯的方式决定的。外感邪气由外入里,其途径无外乎从皮毛而入、从口鼻而入与直中。直中者因邪气直接入里,显然不属于表证的范畴。如此与表证有关者有皮毛、口鼻两个途径,而邪犯皮毛者自不待言,邪犯口鼻者是否还涉及肺?

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  足太阳经脉从头走足,布行于背部,是身体抵御外邪的重要屏障,为人身之藩篱,故有“太阳主表”之称。当外邪来犯,太阳经自然首当其冲,卫营二气运行受碍,所作出的反应即为表证。此如《伤寒心法要诀》言:“表证,谓寒邪在表……太阳经主表,故曰表证。”而五脏之中,肺居上焦,犹如华盖,“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉”(《灵枢·决气》),且“肺之合皮也,其荣毛也”(《素问·五脏生成篇》)、“肺主一身之皮毛”(《素问·痿论》),由此说明肺可输精于皮毛,宣卫气以固表,司腠理之开阖。故而邪由口鼻犯肺,皮毛也可应之,但其病位在肺而不在表。如叶天士说:“温邪上受,首先犯肺”(《温热论》),吴鞠通亦云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”(《温病条辨》)。叶、吴之说,所方病位有在脏在经之异,其别实大矣。温邪犯肺则病在里,主要影响肺之宣降;温邪犯手太阴肺经则病在表,循经之走行而传变。有学者认为,这应是吴氏意欲将温病辨证划入仲景辨证体系所致的结果。

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  其实,中医学所言之病位包含两种情况,一是病变所在的部位,如风寒侵袭,首犯太阳经,病位即在肌表;二是病变反应或表现的部位,如温邪自口鼻而入,首先犯肺,皮毛应之。

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  表证病因

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  关于表证之成因,张仲景明确指出由外感风寒而致。张景岳则认为是六淫邪气,谓“表证者,邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥,气有不正,皆是也。”这一观点被《中医诊断学》采用,但教科书于近些年在六淫之外又加上了疫疠之气。

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  六淫之邪引发表证,乍看似无异议,但稍加分析即不难发现,表证其实并非六淫皆有。风邪具有轻扬开泄、向上向外、善动不居的特性,因而往往作为先导,承担着开路先锋的角色,其他邪气则相随跟进,乘虚而入。致病形式也多为两种病因相合,如风寒、风热、风湿、风燥等,甚或可见三种病因相合,如风寒湿、风湿热等。由此可知:一是风邪是表证的首要或基本成因;二是根据邪气的致病特点,只有风挟阴邪如寒、湿方可引发表证,而风挟阳邪如火、暑、燥一般不会出现表证反应。

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  至于疫疠之气,是指一类具有强烈传染性的温毒之邪,致病呈一派热盛之象,易于伤津、扰神、动血、生风。尽管其起病之初也会有肌表的异常反应,但并非邪在肌表,因而不属于表证。

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  表证症状

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  表证的确认自然离不开临床表现,但至今业内并未形成一个达成共识的诊断依据或标准,以至于医者临证判定所依不一,自行其是。

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  一种观点是,《伤寒论》中的太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”即是表证的诊断标准。尤其是“恶寒”一症,更是判断表证存在与否的必备症状,甚而有“有一分恶寒,即有一分表证”的说法。

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  另一种观点是现行《中医诊断学》所列举的“证候表现”:新起恶风寒,或恶寒发热,头身疼痛,喷嚏、鼻塞,流涕,咽喉痒痛,微有咳嗽、气喘,舌淡红,苔薄,脉浮。

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  太阳病是太阳所主肌表与经络感受外邪(主要是风寒)而发生的疾病,病邪新感,皮毛应之,正邪交争于体表,营卫功能失调,这应是表证的形成背景或本来面目。而《中医诊断学》所述显然包括了皮毛与口鼻两个感邪途径的反应,其症候表现几与内科病证中的“感冒”无异,把与肺失肃降相关联的咳、喘等也视为表证的内容无疑不妥。

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  不过,两种观点都强调的“恶寒”,应是表证的特征性表现。关于怕冷,中医学有恶寒、畏寒之分。恶寒者,即如张仲景所述之“啬啬恶寒,淅淅恶风”(一般认为,恶风即恶寒之轻者,表现为有风则恶,无风则安),指得温而怕冷不减,多见于病时,由寒气凝滞,遏阻卫阳而致;畏寒者,指得温而怕冷缓解,多见于平时,由阳气虚衰,无力温煦而致。

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  至于温病初期出现的“微恶风寒”,有学者谓之“温病表证”。因温热之邪不会凝束卫气,不可能导致典型的恶寒,而应是温邪熏扰,肺失清宣,卫行受碍所致,并非表证。其实吴鞠通已认识到这一点,谓“伤寒之恶寒,太阳属寒水而主表,故恶风寒也;温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也”(《温病条辨》)。但从吴氏的自注来看,既言温病初期本身也会出现“恶寒”,又说“恶寒”是兼有外寒,显然前后矛盾,直接影响了其对治法的理解与确定。

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  表证治疗

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  表证起于外感,治当遵“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”(《素问·阴阳应象大论》)的原则,予以发汗解表,即通过发汗使肌腠开张,邪随汗出,表证自除。这是中医学祛邪思路的具体体现,即予邪出路、因势利导。

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  关于如何解表,张仲景为后世树立了典范。他对外感风寒所致的太阳病作了细致入微的辨证,寒偏盛者谓之伤寒(或称太阳表实证),风偏盛者谓之中风(或称太阳表虚证),并据风、寒之偏分别出具了辛温解表的麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。

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  至于温病出现的在表症状,如“发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅”等,中医惯常作为风热表证或卫分证而治以辛凉解表,各版《方剂学》教材都把银翘散作为代表方。但对照 “凡用解表药为主组成,具有发汗、解肌、透疹等作用,可以解除表证”的定义,银翘散作为解表剂则显为不适,因为其作为君药的金银花、连翘并非解表药,且性味甘寒或苦寒而非辛温,何言辛凉解表?为圆其说,另有学者硬是将薄荷、牛蒡子“安排”为君药,用以辛凉透表、疏散风热、清利头目、解毒利咽。还有学者据本方所主之证,及“风淫于内,治以辛凉,佐以甘苦”(《素问·脏气法时论》)之论,提出本方当以豆豉、荆芥、薄荷为君以疏风解表。如此似有强词夺理之嫌,使该方显得名实不符。其实,银翘散根本不是解表剂,其基本作用就是清肺热。同样,被作为辛凉轻剂的桑菊饮,用药也以寒凉为基调,功用是清热宣肺,言其疏散风热也属牵强。

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  由此可知,临床习称的辛温解表与辛凉解表,其实语境并不一样:一是所解之表所指不一。辛温所解之表由风寒侵袭皮毛、肌腠、经络而致,辛凉所解之表则由风热(或温邪)犯肺、外合受碍所致。二是解表的方式不同。辛温者意在发汗达邪,邪祛而表解;辛凉者则通过清热宣肺,解除肌表之症。如此将二者对比,自然会引发争议。至于叶天士所言之“在卫汗之可也”,赵绍琴先生认为“汗之绝非发汗之法,它不是方法,而是目的”。温病学家也都强调温病不可发汗,如吴鞠通说“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。”

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  关于表证尚存在着诸多争议,而造成这一现象的根本原因在于对表证的定义不严,失之宽泛。就目前关于表证的应用情况看,一是作为区分病位深浅的相对概念,任何一证可以说是表证,也可以说是里证,并无多少实际意义。二是作为外邪侵袭肌表的专用术语,笔者认为还是应回归《伤寒论》所言之本义,添加疫疠之气作为表证的病因而拓宽表证的范围,只能徒增概念混乱。(朱光 河南中医药大学)

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  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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(D)

图说天下

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