肾病从肝论治三法

　　肾脏疾病病因繁杂，病程迁延，治法上多从脾肾论治，贯以健脾肾、清湿热、化瘀毒立法，仍有部分患者临床疗效欠佳或难痊愈、频繁复发。笔者结合多年临证经验，认为肾脏病不仅责之肺、脾、肾，肝失疏泄亦为发病过程中的重要因素。肝脏在水肿病的发病和诊治中起至关重要的作用，临床上强调从肺脾肾三脏论治的同时也应重视调肝，尤其对于难治性肾病，在采用常规的健脾利水、温阳补肾等治法乏效时，可从肝治。

　　《黄帝内经》率先指出从辛、酸、甘治肝三原则，即辛以散之、酸以敛之、甘以缓之，为后世治肝诸法的基础。临证以调肝治肾立法，首辨标本缓急、兼顾虚实补泻，辨证论治，治以清肝化湿消毒浊、平肝柔肝调阴阳、疏肝理气以通络，肾病治肝、肝肾同治。

　　清肝解毒利湿法

　　清肝即清肝经湿热或清肝火，用于肝经湿热或肝胆实火证。孙思邈在《千金要方》指出下焦病的治疗应“热则泻于肝，寒则补于肾”，即肾火泻肝、肝虚补肾。

　　肝经湿热较甚者，可导致肝失疏泄、水液代谢失常，发为水肿；湿热之邪循经下注扰肾，肾络不宁、肾府不安，肾失封藏、精微外溢，出现大量蛋白尿等尿损诸证；临证选用龙胆泻肝汤加减以清肝泄热、利湿化浊，正本清源、以安肾府。药用龙胆草、白花蛇舌草、栀子、黄芩、柴胡等苦寒直折以泻热，车前子、茯苓甘淡渗湿以利水，谨防清泻太过，配伍当归、白术、党参等药寓补于泻、助土生木，枸杞子、生地黄、麦冬、石斛等养阴清热、滋水涵木，下焦湿热、阴虚火旺者加知母、黄柏，诸药合用疗效立竿见影、屡试不爽。这一用药经验与肾不可泻、肾火泻肝，肝不妄补、肝虚补肾理论不谋而合。对于慢性肾病后期湿热炼血致瘀伤阴者，酌用养血通络法，加当归、赤芍、六月雪、鸡血藤、地龙等坚阴燥湿、活血通络之品，荣血养肝、祛瘀通络，以达肝肾和，阴阳平。

　　平肝柔肝滋水法

　　平肝即平肝潜阳，多用于肝阳上亢、生风动血之证；柔肝乃柔肝缓急，多用甘味药，取“肝苦急，急食甘以缓之”之意，配以酸味药敛肝，多用于肝气不疏、气机上逆之证；滋水此处主要指滋肾阴以养肝阴，从而达到牵制肝阳的目的，适用于肾阴亏虚而肝阴不足，以及肝阳偏亢之证。

　　临证选用平肝柔肝、滋水涵木法治疗肝肾阴虚、肝阳上亢型患者疗效显著。该类患者多伴有阴血亏虚，易致阳亢，从而扰乱机体平衡，以中老年女性患者多见。《临证指南医案》曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢。”肝脏体阴用阳，肝体需要用肾水滋养，肾阴不足，则肝阳易动。平肝柔肝法合用既可平抑肝阳，又能补益肝血，滋养肝体、疏泄肝气以恢复肝体阴用阳之用，配以滋补肝肾阴血亏虚的药物，肝肾同滋。临床上阴虚阳亢者，多选用煅龙牡、代赭石、龟板等质重性降之品，以收敛上亢之肝阳，平镇上逆之气血。肝肾阴血亏虚、肝阳上亢致肝风内动、生风动血，出现本虚标实证者，常选全蝎、僵蚕、菊花、白蒺藜、荆芥、防风等药祛除肝经风邪解其标，配以石斛、麦冬、白芍、女贞子等药滋阴敛阳以护肝体，黄精、枸杞子、菟丝子等益肾填精以保肾全治其本。用此法治疗诸多难治性肾病，疗效俱佳。见胃脘胸胁部胀满不适伴纳差者，以调肝和胃立法，加八月札、香附、佛手、麦芽等固护中土，安后天以养先天。

　　疏肝理气通络法

　　疏肝即顺应肝气、疏肝解郁。肝喜条达而恶抑郁，从肝论治即顺其“木郁达之”的特性，疏肝法贯穿从肝治肾治法始终。《黄帝内经》载：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，可见疏利少阳对于肾的气化功能亦具有重要意义。现代社会，人心浮躁，情绪失调颇为多见，肝主情志与疏泄功能密切相关，直接影响疾病预后。

　　临床上慢性肾脏病病程较长，患者多情绪低沉，肝郁气滞，疏泄失常，可致水液代谢失衡、气血运行紊乱，进而加重病情。且肾脏病多见水湿内停，水阻气滞、扰乱气机，又会导致肝失条达，循环往复，病情缠绵难愈。临证从疏利少阳立法，疏肝以治肾病，屡获奇效。常用柴胡、黄芩配伍和解少阳、疏利气机，柴胡质轻味苦，可疏解少阳，黄芩苦寒味重，可清泄邪热，两药配伍以奏生清降浊、调和表里之功，据报道柴胡、黄芩也是临床治疗抑郁症的常用药对之一。枳壳、芍药疏肝解郁、畅行气血，疏肝而不伤阴。对于阴虚肾气不归元者，选用沉香配以麦冬、熟地、山药等滋补药以助肾纳气。肝气横逆犯脾土者，酌投香附、白芍、佛手、茯苓等药疏肝解郁、调和肝脾。鉴于肝主疏泄对肾脏疾病的重要影响，认为疏肝法应贯穿疾病治疗始终。治疗慢肾风时多与健脾补肾，清热解毒法合用；治疗水肿病多用健脾消肿类药物；到疾病后期的慢肾衰患者宜与育阴补阳法合用。

　　验案

　　吴某，男，18岁，2006年9月15日初诊。主诉：反复双下肢浮肿伴泡沫尿近一年，加重一周。患者2005年10月因跑步后出现泡沫尿伴双下肢浮肿，于某三甲医院查尿蛋白+++，24小时尿蛋白70.58克，遂行肾穿刺示：肾小球微小病变，电镜示：系膜区中等量电子致密物沉积伴基质增多，足突较广泛融合伴少量微绒毛形成，考虑IgA肾病，予强的松70毫克，口服，每日1次，抑制免疫，24小时尿蛋白降至1.53克。出院后24小时尿蛋白维持在20~30克左右，2月后因尿中蛋白增多、双下肢浮肿加重，加用骁悉 0.75克，口服，每日2次，抑制免疫，尿中蛋白减少至7.32克。激素撤减期间反复有尿蛋白增多，尿量减少。就诊时，患者大量蛋白尿、双下肢水肿甚，面部痤疮明显、多为红色皮疹，自诉阴囊部潮湿瘙痒，舌质红、苔薄黄腻，脉滑数。考虑肝经湿热，予龙胆泻肝汤加减治疗。

　　处方：龙胆草9克，白花蛇舌草30克，焦山栀12克，柴胡9克，黄芩15克，车前子（包）30克，葫芦壳30克，黄柏12克，知母12克，党参、丹参各30克，苍术、白术各15克，猪苓、茯苓各15克，生黄芪30克，当归12克，黄连5克，半枝莲30克，金银花15克，连翘15克，桃仁15克，川芎12克，白藓皮30克。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：一周后复查患者水肿消退，尿蛋白明显减少，24小时尿蛋白减至0.4克，2周后24小时尿蛋白降至0.2克，后长期门诊随访，逐渐减掉糖皮质激素，尿蛋白转阴。近10年曾复发2次，均以初诊方龙胆泻肝汤加减治疗后尿蛋白转阴，浮肿消退，疗效立竿见影。（邓跃毅 上海中医药大学附属龙华医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（Y）