慢性肾脏病水肿证治

　　慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是指由于各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因肾小球滤过率下降（GFR<60ml/min/1.73m2）超过3个月即为慢性肾脏病。慢性肾脏病早期，患者不易察觉蛋白尿，但随着蛋白的丢失，逐渐形成低蛋白血症，常出现晨起眼睑浮肿，或双下肢高度水肿，甚者全身水肿，引起心悸、心慌、呼吸困难等症，严重影响生活质量。西医在水肿治疗上多用利尿剂，但易引起高血糖、水液电解质紊乱等并发症。而中医治疗慢性肾脏病水肿，具有疗效快、并发症少的优点，可改善患者临床症状。通过多年临床经验的总结，我们将慢性肾脏病水肿分为阳水与阴水，并在此基础上进一步辨证分型，临床疗效颇佳。

　　病因病机

　　水肿病机成因复杂，多由于外感风邪、水湿疮毒内结、劳倦内伤、饮食不节、禀赋不足等引起肺失宣降，脾不运湿，肾失气化，三焦水液代谢失调而致水肿。病因不同，则起病缓急不同，症状不一，故可将水肿分为风水上泛证、水湿浸渍证、湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证、脾肾阳虚证以及瘀水互结证。

　　分型辨治

　　《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，将水饮分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，如（风水脉证）“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水”；又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，在治疗上提出了发汗、利尿两大原则，即“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。笔者以经典为理论基础，以经方为依托，结合临床实际，对水肿有如下证治。

　　风水上泛证

　　症见起病较急，头面、眼睑浮肿、尿少，严重者可以出现四肢或全身浮肿，多见于慢性肾脏病早期，或伴咽痛、发热、畏风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热、泻肺行水，方用麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减。麻黄可发泄肺邪，宣肺利小便，有利水圣药之称。

　　水湿浸渍证

　　症见全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，病程较长。《素问·至真要大论》中提到“诸湿肿满，皆属于脾”，五皮饮以皮行皮，全身水肿，病在皮毛，《黄帝内经》云“开鬼门，洁净府”，半身以上宜汗，半身以下宜利小便，此水湿浸渍证，以脾虚无以制水为病。治以运脾化湿，通阳利水，方用五皮饮合胃苓汤加减。

　　湿热壅盛证、湿热弥漫三焦证

　　湿热壅盛症见遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，此证进一步加重即为湿热弥漫三焦证，胸憋喘息气急，不得平卧，腹胀，腹部膨隆。治以分利湿热，通利二便，方用己椒苈黄丸。湿热弥漫三焦证在此基础上合葶苈大枣泻肺汤以破水泻肺。可通过清热利湿、化湿行气以改善肾的气化功能，气化则湿亦化。

　　脾肾阳虚证

　　症见身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不华，腹胀、胸满或难以平卧，舌淡体胖，苔白，有齿痕，脉沉细迟无力。治以温补脾肾，化气行水，方用真武汤或金匮肾气丸加减。张介宾云：“天一者，天之一也，一即阳也，无一则止于六耳。故水之生物者皆赖此一也；水之化气者，亦赖此一也。”通过温肾阳，助肾之气化。

　　瘀水互结证

　　此证病程日久，缠绵难愈，瘀水互结，面色紫暗或晦暗，皮肤不泽或肌肤甲错，或有紫纹，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。治以活血利水，通络散结。方用大黄䗪虫丸加减。

　　抓时机攻逐水饮

　　攻逐水饮法源自《黄帝内经》，“实者泻之”“去菀陈莝”，临床适用于较严重的水肿。此时患者疾病日久，机体既有脾肾亏虚，又兼夹气滞、水湿、血瘀等各种病理产物，《素问·阴阳应象大论篇》言：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”，可用通利二便之法驱除。对于痰饮、水湿、宿食、燥结、瘀血等有形实邪结聚停蓄于里，病位偏下者，宜因势利导，给邪以去路，攻逐通利，引邪自前后二阴外出，此即攻下、利小便法，大承气汤、抵当汤、十枣汤为代表方。攻邪同时要考虑患者兼有本虚，可配合补益之法，邪正兼顾。

　　治疗重症水肿的经方有十枣汤、己椒苈黄丸。其中十枣汤：甘遂2克、大戟2克、芫花2克、大枣10枚；己椒苈黄丸：汉防己20克、川椒目10克、葶苈子30克、大黄10克。十枣汤中逐水药的量不大，但是枣的用量很大，事实上笔者在临床中一般用10~15枚，为的是逐水不伤正，顾护患者的正气。而且在应用这类方剂的过程中，一定要根据病情的变化随时调整用量。头面水肿加浮萍、桑白皮、茯苓、冬瓜皮等；下肢水肿加车前子、汉防己、泽泻、猪苓等；胸腹水加大腹皮等；活血利水加白茅根、泽兰、刘寄奴、水蛭、土鳖虫、地龙、大黄、郁李仁、马鞭草、生蒲黄等。临床上灵活变化，随证治之。临证时，在把握好补益脾肾、摄纳精微的基础上，抓住患者体质尚可的有利时机，当机立断，果断应用此法。

　　临床验案

　　张某，男，64岁，初诊日期：2015年4月6日。

　　既往史：糖尿病史18年，冠心病史6年，高血压病史3年，主诉：双下肢水肿半月余。刻下症见：双下肢指凹性浮肿，足踝部尤甚，尿量可，大便通畅，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦，血压：140/80mmHg。

　　西医诊断：糖尿病肾病；中医诊断：水肿病，证属脾肾阳虚，瘀滞肾络。方以防己黄芪汤、己椒苈黄丸加减。

　　处方：生黄芪20克，炒白术20克，防风15克，防己25克，地龙20克，土鳖虫12克，桂枝4克，王不留30克，怀牛膝18克，玄参20克，冬瓜皮60克，川椒目18克，酒军4克，鹿含草18克，生薏米18克，附子10克，败酱草18克，泽兰30克。上方7剂，水煎300毫升分早晚服用。

　　二诊（2015年4月14日）：双下肢浮肿较甚，纳可，大便通畅，时有恶心，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦，血压：140/80mmHg。前方加赤小豆40克、白芍15克、生石膏30克、知母15克、竹茹15克、炙杷叶20克、葶苈子30克。7剂，水煎300毫升分早晚服用。

　　三诊（2015年4月21日）：双下肢及足踝浮肿明显缓解，纳可，大便通畅，夜间睡眠好，近日腰痛较甚，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦，血压：150/80mmHg。前方加木瓜18克，桑枝30克，细辛8克，金毛狗脊12克。7剂，水煎300毫升分早晚服用。

　　按：患者病程迁延日久，脾肾衰败，热灼津亏，瘀滞肾络，水液潴留，泛滥肌肤，发为水肿，治宜健脾补肾，活血化瘀行水，予防己黄芪汤、己椒苈黄丸加减，方中还使用了大量活血利水药以及地龙、土鳖虫等虫类药，增强了活血利水之功。

　　在慢性肾脏病早期，控制水肿对于后续长期治疗蛋白尿具有重要意义，肾、三焦的气化功能障碍为发病之根本，风邪、湿热、瘀血为标，我们在临床治疗此病重视肾脏气化，擅用经方，分期论治，在病情危重时用逐水法去菀陈莝，效如桴鼓。（王耀光 李欣橦 天津中医药大学第一附属医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（Y）