治疗冠心病可和五脏祛邪实

　　冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，病因为感受外邪、饮食所伤、情志内伤、年迈体虚等导致脏腑功能失调，痰浊、瘀血、热毒内生，心脉闭阻，发为本病，病机以五脏功能失调为本，邪实内生为标，治疗当选“和”“泻”为大法。“和”是和五脏：益心、补肾、健脾、调肝、理肺；“泻”是祛邪实：祛瘀、化痰、解毒。

和五脏

　　益心

　　心为君主之官，主身之血脉，血液在心气的推动下循行于脉中，畅达全身，濡养四肢百骸。《圣济总录·心痛门》曰：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”提示虚证是导致冠心病发病的基础。冠心病属心系病变，心气旺盛则血脉运行畅通；心气亏虚则血脉运行失常，脏腑经脉失养，血行涩滞，导致津液输布失常，聚湿生痰，瘀阻心脉，胸阳不振，得寒凝滞；心阴不足则心脏失养，不荣则痛。痰浊、寒湿、瘀血共同阻塞心脉，不通则痛，发为胸痹心痛之病。治疗上用保元汤补益心气，桂枝、薤白通心阳，或用桂枝甘草龙骨牡蛎汤安神宁心。

　　补肾

　　《素问》云：“年过四十，阴气自半，起居衰已”“肾病者……虚则心中痛。”随着年龄的增加，肾气渐衰，肾阴虚则水不涵木，致使心阳偏亢，心阴内耗，气血运行失畅或灼津成痰，痰浊痹阻心脉发为胸痹心痛；肾阳虚则不能鼓舞心之阳气，致血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。故肾虚既可单独导致胸痹心痛，也可引发痰浊、寒凝、血瘀等病理产物致病，是发生胸痹的重要因素。现代流行病学调查显示：冠心病多发于40岁以上人群，且随着年龄的增长发病率逐渐增高。由此可见，冠心病的发病与肾虚密切相关。治疗上可采用六味地黄丸、左归饮等补肾养心，可增强冠心病患者的体质，减缓冠心病的发生发展。

　　健脾

　　《素问·玉机真藏论》云：“心受气于脾。”提示心病与脾相关。《备急千金要方》云：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”主张心病从脾治。心主血，脾统血，在血的生成和运行方面相辅相成，如脾气亏虚，则推动无力，血运不畅，加之饮食不节，食肥甘厚腻，易致脾虚生痰，津液运行失司，痰瘀互结，心脉滞涩不通，发为胸痹，治疗上多用补中益气汤加味。

　　调肝

　　《素问·玉机真脏论》曰：“肝受气于心”，指出肝的功能有赖于心脏气血的流通、濡养，而心脏推动血液运行周身，亦依赖于肝的疏泄功能。《薛氏医案·求病脏》中提到“肝气通于心，肝气滞则心气乏，肝气通则心气和”。《医学衷中参西录》云：“肝气能上达，故能助心气之宣通，肝气能下达，故能助肾气之疏泄。”肝的疏泄功能正常可保证机体气机正常升降，维持人体的正常代谢，促进气血、津液的生成及营养精微的输布。心主神志，肝主疏泄，人的精神意识和情志与这两脏均有密切关系。现代医学研究显示，长期的精神紧张、急躁恼怒可导致体内高级神经活动紊乱，引起儿茶酚胺分泌增多、促凝物质增多、血小板聚集、血管紧张素增加、释放多种炎性介质、内皮功能损伤。治疗上多用柴胡疏肝散等疏肝理气和血府逐瘀汤等活血化瘀类方辨证治疗。

　　理肺

　　《灵枢·经脉》言：“心平少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”可见，心肺同居上焦，位置相邻，经脉互通，心主血，肺主气，朝百脉，血的正常运行有赖于气的推动，气的正常循行又依赖于血的承载，同时肺参与宗气的形成，贯通心脉，两者相互为用，相互影响，维持气血的正常循环。若肺气虚弱，无力推动血行，则形成血瘀，导致心脉痹阻，从而发为胸痹心痛；若肺的宣发肃降功能异常还会导致津液输布失常，出现水道不通而生痰湿，闭塞胸中，也会导致胸痹心痛。治疗上多用葶苈大枣泻肺汤等宣肺理气活血化瘀之剂。

祛邪实

　　祛瘀

　　中医学素有“久病必虚”“久病必瘀”“久病入络”等说法。如《素问·痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”血瘀是指血液循行不畅的病理状态，因气滞而致血行受阻或气虚而血行迟缓。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”。说明胸痹的病机在于瘀血阻络。阴津亏耗则血脉不充，血行艰涩。叶天士在《临证指南医案》中提到：“百日久恙，血络必伤，初为气结在经，久则血伤入络。”《读医随笔》有云：“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝……”皆说明病程日久、脏腑功能失调、气血阴阳亏虚、代谢失常、气血运行不畅等最终都会导致血瘀。血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节，治疗上以活血化瘀为法，用桃红四物汤为主方，重者可加用水蛭等虫类药物。

　　化痰

　　痰与胸痹的关系，历代医家均有描述。《黄帝内经》最早把痰饮列为“胸痹心痛”的病因；至汉代，张仲景在《金匮要略》中正式创制化痰行气的方药，如栝蒌薤白半夏汤等；金元四大家之一张从正《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论；至明清两代，更重视痰浊是胸痹的病因，《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心”；《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背”；曹仁伯在《继志堂医案》中直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈问”，治疗上常用温胆汤加减治疗。

　　解毒

　　热毒病机理论始见于《内经》。《素问·刺热篇》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚。毒邪作为一种致病因素，可分为外毒和内毒。外毒是指从外界直接感受，侵袭机体，耗伤正气，引起机体功能严重失调的一类病邪。内毒是指由于脏腑功能减退，气血功能紊乱而产生的病理产物。内生热毒多由于过食肥甘厚腻，化湿生热，或过食辛香，化燥生火，是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。治疗上常加用苦参、黄芩、黄连清热解毒。

病案举例

　　王某，男，63岁。初诊日期：2017年4月19 日。因“反复胸闷痛1年，再发3天”就诊。患者1年来无明显诱因出现活动后胸闷痛，持续数约1分钟，伴心悸，当地医院就诊，查冠脉造影：单支病变，前降支狭窄约70%，诊断“冠心病，稳定性心绞痛”，予以口服药物治疗，症状仍反复发作，近3天上症再发，伴下肢水肿，来就诊。刻诊：面色暗，时有胸闷，心悸，动则益甚，肢体水肿，麻木感，怕冷，夜寐差，舌暗、苔薄腻，脉沉。诊断：冠心病，稳定性心绞痛。辨证：心阳不振，血瘀水停。治法：通阳活血利水。

　　处方：桂枝15克，桃仁15克，红花15克，当归15克，川芎15克，益母草15克，桑枝30克，羌活10克，独活10克，苍术15克，白术15克，车前子15克，郁金10克。每日1 剂，水煎，早晚分服。

　　二诊(4月26日)：胸闷、心悸症状发作次数减少，仍有怕冷、水肿。改桂枝为肉桂15克，加狗脊15克，陈皮15克，去苍术、郁金。

　　三诊（5月3日）：症状减轻，水肿缓解，加黄芪30克，升麻10克，桔梗10克。服后症状明显缓解，未再发作。

　　按：《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水”，指出了血与水的病理因果关系。这里的“水”是指因“血不利”而使津液输布、代谢失常导致的病理产物，其清轻者渗出脉外留在组织间隙形成水肿；浊厚者滞留黏聚于脉内，使管腔狭窄从而阻碍血液运行。所以，在一诊治疗上，以急则治其标为指导，以活血为主要治法，以桃红四物汤加减治疗。方中以桂枝通心阳，桃仁、红花、当归、川芎活血；益母草、车前子活血利水；桑枝、羌活、独活通络；苍术、白术健脾，郁金疏肝气。在二诊时，以标本兼治为指导，考虑冠心病存在五脏虚损，目前以肾虚为主，予以肉桂、狗脊以温肾阳。三诊，在“泻邪实”的基础上，进一步强调“和五脏”，加用黄芪以益肝脾之气，升麻以提脾气，桔梗以宣肺。诸药配伍，调和五脏，泻瘀利水，标本兼治，共奏益气健脾、活血利水之效。

　　中医治疗冠心病，治疗目标应力求达到机体的内外平衡，在治法上当恪守“和五脏，祛邪实”的整体观念，标本同治，改善患者的生活质量及总体预后。（张天奉 广州中医药大学深圳医院）

　　（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

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