《临证指南医案》治痞五法管窥

《临证指南医案·痞》是叶氏门人整理汇编叶案颇具争议的一篇，清代名医徐大椿评价：“但痞满之痞，不拘何病皆有，此症如何另立一门，此非此老之故，乃编书之不明也。”虽仅26案，搜罗未丰，彰学不足，然蕴理藏精，隐奥发微，亦有独到之处，特拈出此篇叶氏经验，归纳疗痞五法，概述如下。

宣其陈腐，疏散郁热

“夫痞满属气”，此语屡见于叶案，叶氏《临证指南医案》疟、肿胀、调经3篇均载此语。痞病于气，六淫、秽浊、食积、痰饮诸邪阻滞胸脘，滞碍气行则见痞满，其核心病机在于气机不利，临床表现以痞塞满闷，望之无形，触之柔软，压之不痛为主。

宣其陈腐、疏散郁热是叶天士依据《伤寒论》中的栀子豉汤提炼的痞证治法。栀子质轻，豆豉芳香，能宣解气分郁热，解除陈腐郁结，叶天士云：“栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。”（《临证指南医案·肿胀》）。气滞热郁，非宣剂无以除之；胸脘阻滞，非轻剂无以宣通。豆豉为大豆的发酵加工品，古代医家认为其得腐之气，《医方考·伤食门第二十九·淡豆豉》言“盖万物归于腐，又曰腐胜焦，淡豉原经盦造，而质已腐，则能腐化诸味矣，故称其良”。《临证指南医案·痞》共计3案用栀豉汤，开篇首案即采用宣其陈腐、疏散郁热的治法，以栀子豉汤为基础方，《临证指南医案·痞》宋案言“谓上焦不行，则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也”“乃气郁必热，陈腐粘凝胶聚”，气郁化热，津停液浊，陈腐胶聚，变生痞闷，“法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热”，方剂取栀子豉汤配合白金丸（《普济本事方》），分时服用，“一汤一丸，以有形无形之各异也”，栀豉汤涤荡无形，消痞解郁，白金丸以有形渣质之丸，治积滞之证。《临证指南医案·痞》陈（三四）案载“食进颇逸，而胸中未觉清旷”，亦为汤丸并用案，然此案先以栀子豉汤加郁金、栝蒌皮、枇杷叶、大杏仁、橘红辛润理气、宣散滞浊，并强调晨服，理胸阳清气，5剂后接服桑麻丸，以丸剂濡其阴，遵“辛润以理气分，勿以燥药伤阴”之意。桑麻丸为《寿世保元》中的方剂，由桑叶、黑芝麻二味组成，清代邵新甫谓“肺病致燥涩，宜润宜降，如桑麻丸”。汤、丸并用是叶天士临证疗疾的特色，汤液荡涤无形之邪，丸剂消散有形之疾。另有张案言“脉涩，脘痞不饥。口干有痰，当清理上焦”，此案立方与陈（三四）案相类，乃其方去橘红，而加姜汁炒竹茹，解陈腐郁热，疏散胸中痞闷。

辛苦开泄，酸味助之

江南名医程门雪在《未刻本叶氏医案校读记》中感叹：“不知叶氏对于仲师之学，极有根柢也。”此诚熟谙叶学者。辛开苦降是仲景泻心法的核心思想，叶氏拆解方剂，立辛苦开泄，酸味助之治法，简称辛苦佐酸法，《临证指南医案》中多次提到此法，如“苦辛开气，酸苦泄热”（《临证指南医案·痞》）、“肝病及胃，当苦辛泄降，少佐酸味”（《临证指南医案·木乘土》）、“苦辛泄降，酸苦泄热”（《临证指南医案·疟》）。《临证指南医案·痞》中8案运用泻心法，如伊案言“此属痞结，乃在里之症，宗仲景以泻心汤为法”，半夏泻心汤去草枣，加枳实为用。泻心8案中2案为辛苦佐酸治法，刘案言“热气痞结，非因食滞，胃汁消烁，舌干便难。苦辛开气，酸苦泄热，是治法矣”，叶氏仿泻心汤，以黄连苦泄降气，生姜、枳实、橘红理气解郁，人参补虚益中，乌梅、生白芍酸甘化阴，滋润胃汁，全方辛苦佐酸，泄热消痞。周案言“寒热，呕吐蛔虫，自利，是暑湿热外因。因嗔怒动肝，邪气入于厥阴，胸满，腹胀，消渴。议以开痞方法”，肝胃同病，法当调肝理胃，叶氏以泻心汤去参、甘之壅，加枳实、白芍之通，“夫胃腑主乎气，气得下行为顺”（《临证指南医案·痿》），枳实通理胃腑气机，合泻心汤味辛开痞之意。清代华岫云于呕吐门中言：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。”可供参验。辛苦开泄，酸味助之此叶氏发挥仲景之论也，亦为燮理肝胃之妙法。

转旋胸阳，通阳开痞

胸为清阳之府，胸居阳位，为人体清轻之阳气聚集之处，以阳为用。清阳凋敝，阴浊盘踞，则胸府阻滞，轻则痞、闷，甚者痹、痛。华玉堂言：“胸痞有暴寒郁结于胸者，有火郁于中者，有寒热互郁者，有气实填胸而痞者，有气衰而成虚痞者，亦有肺胃津液枯涩，因燥而痞者，亦有上焦湿浊弥漫而痞者。”（《临证指南医案·胸痹》），指出寒邪、火郁、气虚、燥邪等不同病因导致阳气郁结，引发胸痞。胸痞者，胸中痞塞，满闷不舒，治当转旋胸阳，通阳开痞。痞病据病位而分有胸痞、脘痞之异。胸痞之名在《临证指南医案》出现20余次，其中旋转胸阳治法系常用治法，代表方剂有苓桂术甘汤、苇茎汤、川楝子散、小陷胸汤等。《临证指南医案·痞》平案载“酒客脾胃阳微，下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥。服苦降重坠辛燥，愈加不适者，清阳再受伤触也”，酒客平素嗜酒之人，脾胃阳微，胸中清气，悉为湿浊阻遏，胸府失旷，清阳不流，叶氏“宗仲景圣训，以转旋胸次之阳为法”选方苓桂术甘汤。胸为清阳之府，通达则宁，蔽碍则病，《临证指南医案·痞》沈案言“柔阴之药反碍阳气之旋运”，强调痞证忌用阴柔壅补之品，并指出“病患食姜稍舒者，得辛以助阳之用也”，也为胸痞提供了食疗妙法。

开降上焦，理肺开痹

痹、痞二病，病机相类，症状相兼，痹可兼痞，痞可成痹。《临证指南医案·肺痹》某案载“肺气痹阻，面浮胸痞，寒热”，肺气痹阻，而胸府气机不畅，症见胸痞。《临证指南医案·痞》中有5则医案是肺气不降，胸脘痹阻而致痞满的医案。肺居胸中，呼吸开合，调节宗气，《临证指南医案·肠痹》载“《内经》谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利”，肺主一身气化，调肺则气行，天朗气清，浊壅痞滞自消，叶氏从肺论治胸痞，多选用郁金、瓜蒌皮、杏仁、枇杷叶、豆豉、桔梗等清润之品。

肺胃相关，理肺气，通胃气，开脘痞，《临证指南医案·痞》某案载“气阻脘痹，饮下作痛，当开上焦”，叶氏以枇杷叶、大杏仁、苏子、降香汁、白蔻仁、橘红开上焦、降肺气。杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮三药为叶氏开痹疗痞常用角药，三者宣降并施，润而不燥。俞女案载“脘痹身热，当开气分”，叶氏以三药加广皮、枳壳汁、桔梗疗疾。

温运中阳，开通脘痞

清代华岫云言“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论”，温运中阳、开通脘痞治法具体内容包括温运脾阳和宣通胃阳两类治法。脾为太阴湿土，得阳始运，叶天士温运脾阳，开通脘痞最具代表性的医案即朱妪案，书中载“目垂气短，脘痞不食，太阴脾阳不运，气滞痰阻。拟用大半夏汤”。大半夏汤是叶天士温运脾阳的代表方，“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣。”（《临证指南医案·木乘土》），半夏、茯苓通浊行滞理其滞，白蜜甘寒清养缓其燥，叶氏云“宣通补方，如大半夏汤之类”。湿阻气分，窒碍中焦，痞闷作矣，则选用芳香之品，《临证指南医案·痞》某案载：“舌白脘闷，中焦阳气不宣”，叶天士以半夏、草果、浓朴、广皮、茯苓、藿香梗六味组方，芳香理气，醒脾化浊。

胃体阳用阴，以通为用，以降为顺，《临证指南医案·痞》张五二案载“胃寒涌涎，中痞”，以吴茱萸、干姜、茯苓、半夏、橘红、川楝子六味组方，温胃散寒，通胃消痞。叶氏有“茯苓通胃阳”之论，故胃腑失和，症见胀、痞、闷、满诸症，皆加茯苓。

叶氏痞证一途，据病位而分胸痞、脘痞之别，各施其法，识病机而抓痞、痹之同，合而治之。然叶氏治痞何止上述五法，不过管窥一端，叶法之妙，恰如叶氏门人姚亦陶所言：“若所用保和化食，白金驱痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液，总在临症视其阴阳虚实，灵机应变耳。”（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）