以象思维解读广汗法“三明治”模型

形象思维是最基本的思维活动，逻辑思维是在形象思维的基础上发展起来的。而采用“模型”，就可以使事物的规律简单化、形象化，容易被大家认识和掌握。广汗法“三明治”模型便是典型的形象思维，在“三明治”模型不断深化和细化的过程中，需要引入更成熟、更系统的象思维模型。《周易·系辞》云：“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。”有学者认为这段文字中的“象”指的是卦象。八卦和六十四卦通过系统变化的图形来分类，构建了经典的象思维体系，完善了东方科学的象思维传统。

“三明治”模型的构想是在2013年之前提出的，最早成文是在2013年11月27日发表在《中国中医药报》的《用“三明治”模型解读张仲景与刘河间》。虽然已经在很多场合和文章中讲解过广汗法“三明治”模型，但是对于很多人来讲还是隔着一层，不能真正了解和应用“三明治”辨治模型，于是对于《易经》中“书不尽言，言不尽意”的内容深有同感，在《易经》“立象以尽意”的提示下，本文试着通过“象”来解析广汗法“三明治”模型。

广汗法体系将复杂疾病的病机分为三层：上和表、中、下和里——临床常见寒湿郁于表及上、运化不及于里及下、邪气疏泄运化不及导致郁热于中。外两层一样、中间一层不同，取“两层面包夹着中间一层肉或菜制成的三明治”之象，命名为“三明治”模型。寒湿郁于表及上、运化不及于里及下，“寒湿”和“运化不及”可以简单归于“寒”；热郁于中归于“热”。外面两层寒夹着中间一层热，寒热是一对阴阳——以阴爻“--”和阳爻“—”来体现，外面两层阴、中间一层阳，两边各一个阴爻夹着中间一个阳爻，即八卦中的坎卦“☵”，这样外两层一样的寒夹着与外层不同中间的热，“三明治”模型的“象”便清晰地“立”了出来。

“辨”是为了“治”服务的，最核心的诊治环节的便是辨出病机、找出有“与病机相对应方机”的方药。“三明治”模型最初是为了学习各家学说及辨析复杂疾病病机而设的，治疗复杂疾病相应地便会有复杂的方药，于是“三明治”模型便又成了解析复杂方剂的工具，至此，“三明治”模型成为了学、诊、辨、治整个过程中不可或缺的工具，在广汗法体系擅长的银屑病和糖尿病治疗中发挥出越来越大的作用。

随着“三明治”辨治模型“☵”的使用越来越多，渐渐发现了其不足。“☵”能够表达上和表、中、下和里，三层之外两层一致而与中间一层相反的特点，但却不能体现这三层各自的程度。比如寒湿郁于表及上是很严重，属于主要矛盾还是只是属于一个从属的位置；中间一层的郁热是很严重，还是只有很轻的郁热……这些情况用“☵䷛”模型已经不能作出准确的解释。

为了对更复杂情况作出形象地解释，需要“立”更多、更细的“象”。在学习六十四卦的过程中，发现“☵”模型的“象”可以扩展为以下10种：䷆（地水师）、䷭ （地风升）、䷟（雷风恒）、䷛（泽风大过）、䷎（地山谦）、䷽（雷山小过）、䷞（泽山咸）、䷏（雷地豫）、䷬（泽地萃）、䷇（水地比）。前4种䷆䷭䷟䷛最底下都是一个阴爻“--”，意味着里及下运化不及的程度是一样的，而中间层的郁热和表及上寒湿郁阻各不相同；接下来3种“”“”“”，最底下都是两个阴爻“--”，意味着里及下运化不及的程度是一样的、比一个阴爻“--”要重，而中间层的郁热和表及上寒湿郁阻各不相同；余下3种依此类推。这10种卦象，一是可以更直观地认识“三明治”模型的复杂性；二是可以通过各层规律的变化能构建复杂“三明治”模型的系统性；三是可以解析复杂疾病和方剂之赜时化繁为简、体现其形象性。

笔者早年更多关注银屑病核心病机探求及精准治疗，将核心病机简化提炼为“表遏热郁”——更多强调表、中而兼顾里，多论表、中、里三层。近年更多关注糖尿病核心病机探求及精准治疗，将核心病机简化提炼为“运弱纳强”——更多强调下、中而兼顾上，多论下、中、上三层。之后发现很多银屑病患者用糖尿病的治疗思路来治可以取得意外之效，而很多糖尿病患者用银屑病的治疗思路来治取效颇佳、可谓另辟蹊径。于是在临床将两类疾病的辨治统一了起来，“无问其病以平为期”，而针对两类疾病的“☵”模型分层也统一了起来——分别为上和表、中、下和里。所以“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”10种扩展后的“☵”模型适用于银屑病和糖尿病两类疾病的辨治。

以“☵”模型解析复杂方剂也是笔者一直在努力尝试的。比如：麻黄升麻汤（麻黄二两半，升麻、当归一两一分，知母、黄芩、萎蕤十八铢，芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜六铢）粗略分层，可以认为麻黄、桂枝属表及上层；升麻、黄芩、知母、石膏、赤芍属中间层；当归、萎蕤、天门冬、干姜、白术、茯苓、甘草属里及下层。表及上∶中∶里及下剂量比例大约为11∶13∶13，与“”模型类似。续命汤（麻黄、桂枝、当归、沙参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚）粗略分层，可以认为麻黄、桂枝、杏仁、川芎属表及上层，石膏属中间层，当归、沙参、甘草、干姜属里及下层。表及上：中：里及下的剂量比例大约为3∶1∶4，与“”模型类似。小青龙汤（麻黄、桂枝、细辛、干姜、甘草、赤芍各三两，五味子、半夏各半升）粗略分层，可以认为麻黄、桂枝、细辛属表及上层，赤芍属中间层，半夏、五味子、甘草、干姜属里及下层。表及上：中：里及下的剂量比例大约为3∶1∶4，与续命汤的“”模型是一样的。小青龙汤和续命汤在表及上的药物中都有麻黄、桂枝各三两，在里及下的药物中都有甘草、干姜各三两。不同的是，在表及上的药物中前者是细辛三两，后者是杏仁四十枚、川芎一两；在中间层的药物中前者是赤芍三两，后者是石膏三两；在里及下的药物中前者是半夏、五味子各半升，后者是当归、沙参各三两。一致的“”模型让两者的分层比较更为方便，临床应用也会相应地更为精准。

本篇将处于形象思维的“三明治”模型，抽象为八卦中的“☵”，并扩展为64卦中的“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”10种卦象，并且对银屑病和糖尿病的辨治总纲作了疏理，还对一些复杂方剂的卦象解析和比较作了示范。从“无问其病以平为期”来考虑，其他类型的疾病可以用卦象模型来解析吗？从系统分类的角度来考虑，八卦除“☵”外的7种卦象，六十四卦除“”“”“”“”“”“”“”“”“”“”外的54种卦象，与疾病模型的关系何在？可以解析哪些类的方剂？这些系统的工作有待更多同道的关注和参与。（张英栋 山西省中西医结合医院  陈泓朋 山西省交口县温泉乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）