热扰胸膈，即可用栀子豉汤

栀子豉汤是治疗太阳病变证的热证和阳明经热证中的一个母方。由于栀子豉汤的可靠疗效，仲景公用大量的篇幅来论证栀子豉汤的临床应用，并且由此而培植了一组类方，在《伤寒论》一书中有很高的地位，在临床上也是不可缺少的有效方剂。

在《伤寒论》一书中，论述栀子豉汤的条文可达7条：

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）

发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81）

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）

张隐庵讲得好，“栀子凌冬不凋，得冬令水阴之气，味苦色赤，形圆小而象心，能启阴气上资于心，复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷，色黑性沉，窨熟而成轻浮，主启阴脏之精，上资于心胃，阴液上滋于心，而虚烦自解，津液还入胃中，而胃气自和”。

刘渡舟先生在其名著《新编伤寒论类方》一书中这样论述栀子豉汤：“按治法规定，邪在表宜汗，在胸当吐，在腹应下，汗吐下三法均为邪实而设，若经汗吐下后，而见心烦不得眠，实邪虽去而余热不解，蕴于胸中所致。此症严重时，可使人反复颠倒，不得卧寐，心中懊憹，烦闷至甚而令人无可奈何，治以栀子豉汤，清宣郁热而除郁烦。”

原文第76条可分两层来理解，从“发汗后”至“必吐下不止”为一段。历代医家对于病情的变逆大都理解为是由于“胃虚气逆而致”，笔者却不这么认为。“发汗后，水药不得入口为逆”，这是由于发汗不当，汗出过多而伤津伤阴，伤阴伤津后必致生热。“若更发汗，必吐下不止”，本身已汗出伤津伤阴，又“更发汗”蕴热更甚，肯定是吐下不止，造成了脾胃功能的更加紊乱。其实这就是伤寒变为热证的具体表现，这句话绝不会是仲景公随意加入的，这一句也不是无关紧要，而是简单而又明确地揭示了产生的原因，是伤寒治疗的变证。

证已由伤寒表证而转化为里热之证，吐、下绝不是由于吐下之法所为，而是由于“更发汗”所致。而后“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”之证是由于经历了发汗吐下后，患者由于胃中空虚，客气动膈，又吐又下，胃中空无一物，津伤液亏不能制热，蓄热扰心扰膈，故辗转难眠，反复颠倒，心中懊憹，难以名状，烦闷至甚而令人无可奈何。津伤液亏而胸膈之脏自生热，清之不可，而心中懊憹，栀子一味既能启阴气上资于心，又可导心中烦热以下行，而配伍香豉一味也“启阴脏之精，上资于心胃，阴液上资于心，而虚烦自解，津液还入胃中，而胃气自和”。从方理中也可以佐证，蓄热的原因主要是由于汗出伤津伤液，而“更发汗”至吐下之变，使得津液更亏，实是危重之症，故不可不察。

汗、吐、下逆从条文中看其证并不十分严重，理解为“胃阳衰败”之证不可取。若胃阳衰败了仲景公怎么会用“凌冬而不凋”，得冬令水阴之气的苦寒之药栀子为君，相信仲景公不会犯如此低级的错误。而反过来理解，“发汗”“更发汗”而后致吐、下伤津伤阴，脏腑因热自生后，致吐下也未尝不可。吐下不至于非得由寒而得，食腐败之品而生热成上吐下泻也比比皆是，故生热是主要的。

只要认识到了蓄热而成之证，那么就不难理解仲景公热证因呕而加生姜，因为不是邪热，是由于伤津伤阴后而成的蓄热，只要抓住主要矛盾，启阴气阴津上资于心胃，加点生姜止呕又有何妨。由于热郁于胸膈，热郁气滞而损伤中气，故兼短气者加点甘草以益气。第77条中“烦热而胸中窒”，由于“发汗若下之”直接导致胸膈之气行不畅，气机阻滞，因而出现了心中烦闷而热、胸中闭塞不舒等症，这是由于久热而成邪，致热邪乱窜，犹如火焰之状，窜至要害则神乱。

第81条中所述：“伤寒五六日，大下之后，身热不去”而至“心中结痛者，未欲解也”，“栀子豉汤主之”。无论是汗法还是下法，都可以严重伤津伤阴。汗法已属不必，下法更失所当。用了下法，表证不解而伤津伤阴后生热，又有邪热直接入里，其害更甚，不是“心中懊憹”，直接是“心中结痛”。此证更危，故“火郁而发之”，用栀子豉汤可解，然笔者在临床中加一些养阴养气之品疗效更佳。

第79条中也是“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”该方是由于“伤寒下后”，也是表邪内陷，热壅气滞，累及于腹，见腹满、卧起不安，属轻证，故不用过多寒凉以引阴气，而用一些行气消滞除痞的厚朴、枳实而见功。可见仲景公并不拘泥于下后之证，而是在临床上灵活应用，信手拈来而取效。

栀子干姜汤证也值得探究，“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。在春秋战国甚至更往上，有一种方家亦巫亦医常以一些矿石之类为丸药，可以考虑是这一类东西，力量很大，像巴豆、芒硝之类就属这类药。这就十分容易伤及脾胃之阳气，外邪不解，下后里虚，故用栀子干姜而除之。由于证据不明，故不敢造次。该方的应用还需慎重。

吾以为，某些教材在阳明热证讲解中出现栀子豉汤证，也有些不妥，其实还是个变证。“若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”该证也是由于治疗不当而应用了汗法、温针法、下法遭致各种变证，然万变不离其宗，都是阳炽津伤、热扰胸膈的变证，治疗用栀子豉汤清宣胸膈之热。需要多提一句的是“舌上胎者”，仲景公论舌的地方并不多，余觉得该舌苔应似婴孩消化不良之白腻略黄之苔。

第375条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”下利之后，由于余热未尽，也可能伤阴而生热，但仲景公“虚烦”一词明确指出“按之心下濡”，而“心下不濡”则说明是以邪实为主。既有虚火内扰胸膈，便当用栀子豉汤。

栀子豉汤在《伤寒论》一书中，主要用于热扰胸膈之证，见于太阳和阳明病篇。但是无论哪一经证，只要是热扰胸膈之证，即可用之。目前在临床中，多用于神经官能症，以及循环、呼吸、消化、泌尿等系统疾病以及妇科病，如病毒性心肌炎、心包炎、肺炎、食管炎、慢性胃炎、膀胱炎及功能性子宫出血。（冯向东）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）