小青龙汤:辨或然症是取效关键

发布时间:2023-08-24   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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小青龙汤以其外散风寒、内化水饮之功,被广泛应用于呼吸系统疾病,如慢性气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、慢性鼻炎等多种疾病。更有医家将该方拓展应用于癫痫、青光眼等病的治疗,日本汉方医生也常用该方治疗急性腮腺炎等病毒性疾病。

名“小青龙”者,以龙为水族,大则可兴云致雨,小则能治水驱邪。伤寒大家刘渡舟更是称该方为仲景公对医学的一个伟大发现,颂其为伟大的“云龙三现”(一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤)之一。该方对后世医学的影响,由此可见一斑。时至今日,我们研究小青龙汤,除了汲取先辈的智慧,对于现如今的医学临床更是有极大的现实意义。

首先从咳嗽痰饮的病因谈起。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“皮毛者肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”非常明确地说明了一点,就是无论何因,肺是咳嗽发生的载体。五脏六腑皆令人咳,又说明了招致咳嗽的病因病机相当复杂,临床治疗有很大难度,但又全面提示了对咳嗽痰饮辨证的理论基础。痰饮与咳嗽几乎不可分离,到了仲景公《金匮要略》,开始有了痰饮之名,更把痰饮咳嗽列为专章。谓饮有四种,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮,又提及留饮、伏饮,更有学者增澼饮、流饮者。而据《金匮要略》所论,痰饮仅属饮中之一种,而诸饮又俱统于痰饮,咳嗽是痰饮病的主要症状。该症状是由痰饮引起的,实则以痰饮为本,治痰饮即所以治咳嗽也。

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”41条又曰:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“伤寒表不解”指发热、恶寒、无汗、头痛、身痛等症,即麻黄证基本存在,而“邪气以从其合也”。而“心下有水气”,是指水饮停蓄于胃,其寒从肺脉上至于肺,肺寒则内外合邪,周而客之,相激则致气逆水升,上逆犯肺则咳,横犯于胃则呕,则为本证的主证。至于“或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘”等症,柯韵伯论述比较精确:“发热而咳,知内有水气射肺;干呕,知水气未入于胃,而在心下也。心下为火位,水火相射,则水气之变幻不可拘。如下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留于肠胃,则小便不利而小腹因满矣。”在此论中就明确了仲景公“或利”与“或小便不利”的病理根源,这两种或然证同属一证而并不矛盾,也明确了或然证不必悉具,有或没有在于水饮停聚与阻碍气机所伤部位的不同。因此,在临证中对于或然症的辨证细节,是运用该方取效的关键。

本方从药物组成来看,是由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、大枣,加干姜、细辛、五味子、半夏而成。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓:“病痰饮者,当以温药和之。”盖饮属阴邪,非温不化。故仲景公以麻黄为本方主药,发汗、平喘、利水,是以一物而三任也。又与桂枝相伍,则增强通宣化之效。干姜、细辛大辛大热,散寒宣肺,化痰涤饮。一派阳药,可知仲景公之用心良苦,外感风寒与饮寒合力之寒非此不去,勿使犯病深而药轻之过。而用五味子与芍药是制约麻桂姜辛,使之不至于升散太过,开阖适宜、升降得法对外寒内饮之证尤为适宜,不必忌五味子、芍药之类有敛邪之变。半夏,仲景公用半升之量,不可谓不大,可知降逆化饮的治疗宗旨始终贯穿于该方之中。以仲景公之意,因为水饮之变幻太不可拘,或然症虽列述于前,但也不能穷尽所有表现。水饮之邪或上或下或留中,都贻害无穷。故而尽温化寒饮之能、降逆化饮之功,务必毕其功于一役,除恶务尽。(冯向东)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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