张锡纯“三味药组”配伍探析

“三味药组”是指在中医方剂的组方过程中，针对一定的病因、病机及病症，根据中药的性味、归经、七情等原则，采用相互为用或相互促进、相互协调或相互制约、相辅相成或相反相成等方式，将具有特殊配伍关系的三味中药组合在一起，以达到留良用弘、增效减毒、安全获益等目的的一种配伍方法。其与“药对”相近而较“药对”更具圆机活法之思，其与“角药”相类而较“角药”更寓立体灵动之义，以“三”命其名更能体现其中蕴涵的哲理奥旨。

张锡纯作为近现代中国中医学界的医学泰斗，学验俱丰而尤以对药物之研究殊深，他认为学医的“第一层功夫在识药性”，选药组方常“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短”，所著《医学衷中参西录》中之“药对”已为后人总结及应用。书内虽未明言“三味药组”，但多处提到三味药物之配伍，如“上药三味”“三药并用”“上三味为散”“将此三味为方”“方中加此三味”“方中此三味为不可挪移之品”等。认真学习及探析其中三味药物的配伍规律，对于继承及应用张锡纯之学术大有裨益。

理肝“三味药组”

张锡纯于理肝之法颇具心得，概而言之为惜肝为宗、伐肝为戒、舒肝为法、柔肝为要、镇肝为权。张锡纯认为肝“为元气萌芽之脏”，“人之元气，根基于肾而萌芽于肝”，犹“物之萌芽”“嫩脆易于伤损”，足见其珍惜若是。其云“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，反对“开破肝气”以伐肝，临证多用舒肝之法。如培脾舒肝汤用桂枝、柴胡、麦芽三味“舒肝之妙品”治“肝气不舒，木郁尅土”；镇肝熄风汤以茵陈“得初春少阳生发之气”、生麦芽“将顺肝木之性”，川楝子“引肝气下达”，“折其反动之力”，三味合用以“泻肝热兼舒肝郁”。

肝主藏血，肝血充足则可制约肝之阳气升腾过亢。白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，功能“入肝以生肝血”，养血敛阴、柔肝缓急、平抑肝阳，故镇肝熄风汤又以生杭芍与川楝子、代赭石三味配伍，柔肝、疏肝以降冲。“肝火肝气挟冲气胃气上冲”“迫挤肺之吸气不能下行作喘者”，用此三味同样可达预期效果。

相比于“木火炽盛”“风自肝起”，“肺金不降”“冲气胃气又复上逆”以及“脏腑之气皆上升太过”者，出现“肝风内动”之急危重症者，则以潜阳镇逆之味急治其标，如镇肝熄风汤、建瓴汤重用赭石、龙骨、牡蛎三味“敛冲、镇冲”“降胃、平肝”。但镇潜之法毕竟为权宜之计，故“服至脉象平和、毫无弦硬之意”即可停止。其所荐张某所治“肝风内动抽掣”之小儿惊风二案，遣方过程中亦用生龙骨、生牡蛎、生石决明三味以潜阳镇逆”，但也中病即止，“风熄病愈”则停药。

活血“三味药组”

张锡纯谓乳香、没药“二药并用为宣通脏腑流通经络之要药”，经络及诸脏腑中有气血凝滞者“皆能流通之”，常用于治疗“心胃胁腹肢体关节诸疼痛”，“女子行经腹疼、产后瘀血作疼、月事不以时下”，“风寒湿痹、周身麻木、四肢不遂及一切疮疡肿疼、或其疮硬不疼”等。与当归、丹参配伍（活络效灵丹），“于流通气血之中，大具融化气血之功”，“治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀”。

加味补血汤以乳香、没药、丹参三味“通气活血”，振颓汤以乳香、没药、当归三味“流通血脉”，“化其经络之瘀滞，则偏枯痿废者自易愈”。升肝舒郁汤以乳香、没药、当归三味“养肝即以调肝，而肝气之郁者可化”；消瘰丸以乳香、没药、血竭三味“使气血毫无滞碍，瘰疬自易消散”。定心汤在用“龙眼肉以补心血”的同时，“少加乳香、没药之流通气血者以调和之”，三味补血兼活血，则不会使心脏“舒缩启闭之运动有所妨碍”；治中风案在急用胡椒煎汁灌之及服干姜、桂枝尖、当归三味温通血脉之后，加黄芪、乳香、没药三味补气活血，则“言语行动遂复其常”。

清热“三味药组”

清热剂以清热药物为主组成，具有清热泻火、凉血解毒等功效，主要用于气分及营血分热证、脏腑热证，以及温疫、温毒、火毒、痈疽、疔疮等。该书中用到的清热“三味药组”如羚羊角、钩藤清热平肝息风，薄荷叶辛凉疏散风热，三味配伍“以熄其风”；茵陈“清肝胆之热”，菊花清上焦风热，川芎祛风活血止痛，三味配伍治“肝胆火盛”头疼；天花粉“解一切疮家热毒”，连翘“为疮家圣药”，穿山甲通经散结消痈，三味配伍治“疔痈初起者”。离中丹以生石膏清热泻火，朱砂清泄心火，甘草清热解毒，三味配伍治“一切上焦实热之症”；加味天水散以滑石清热解暑、利水渗湿，山药补脾益肺、补肾固精，甘草甘缓和中兼可清热，三味配伍滋真阴、固元气兼清暑热；三鲜饮以鲜茅根、鲜藕“涵养真阴”，鲜小蓟根“清血分之热”，三味配伍养阴清热，“治虚劳证，痰中带血”“兼有虚热者”。天竹黄、牛蒡子、川贝母三味清肺化痰“利痰定喘”，生石膏、连翘、茅根三味“清热利湿”治腿肿疼，麻黄、石膏、滑石三味“表里分消”以治水臌。馏水石膏饮以石膏、麻黄、甘草三味合用，清内热而散外寒；燮理汤用“黄连以治其火，肉桂以治其寒”，重用白芍“以为黄连之佐使”，虽寒热并用“而实则清火之剂”；宁嗽定喘饮用山药煎取清汤调和甘蔗自然汁、酸石榴自然汁及生鸡子黄三味，养阴清热，清补结合，补不留邪，“治伤寒温病，阳明大热已退，其人或素虚或在老年，至此益形怯弱，或喘，或嗽，或痰涎壅盛，气息似甚不足者”。

消癥“三味药组”

消癥类药具有破血逐瘀、消癥散积等作用，主要用于瘀血久积不散所导致的癥瘕积聚。张锡纯疏方多用三棱、莪术、鸡内金、水蛭等以逐瘀消癥，如理冲汤用三棱、莪术、鸡内金三味，理冲丸中用三棱、莪术、生水蛭三味，“治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕”，并治“一切脏腑癥瘕、积聚”。临证多与补益药物配伍使用，如黄芪、三棱、莪术三味合用，则“补药剂中以（三棱、莪术）为佐使”，“借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大”；而三棱、莪术得黄芪则“元气愈旺”，“元气既旺”则“愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕”。其谓三棱“为化瘀血之要药”，“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血”；三棱、莪术“若治瘀血积久过坚硬者”必以补药佐之，“活用黄芪六钱，三棱、莪术各三钱”。又如化瘀通经散用炒白术、天冬、生鸡内金三味“治癥瘕坚结及月事不通”，他说：“鸡内金原饶有化瘀之力……善消癥瘕……诚不让三棱、莪术矣。”而伍以白术是因“恐脾胃虚弱，不任鸡内金之开通”；辅以天冬则系“恐阴虚有热，不受白术之温燥”。如是攻补兼施，则其癥可消，其结可除。

降逆“三味药组”

对于胃气不降者，张锡纯认为非重用赭石不能奏效，因赭石可引胃气下行，为降胃之最有力者。然用之须“审其胃气不降之所以然”，如因热而胃气不降者，须伍用瓜蒌仁、竹茹以“寒降”；而因凉而胃气不降者，则应辅以清半夏、干姜以“温降”。佐以厚朴通阳、鸡内金化积，则郁者可开；配伍半夏清痰、柿霜润燥，则膈食可治。

“降胃止血之药以大黄为最要”，但“单用之又失于寒”，而与能“平肝”但“单用之则失于热”的肉桂并用，则“寒热相济、性归和平”，再辅以重坠之生赭石，则“力专下行”，“降胃平肝，兼顾无遗”，“效当更捷”。

张锡纯认为甘遂为“利痰之药”第一要药，以之为向导，与大黄、芒硝三味化合为方（大陷胸汤），则以其“霹雳手段”助大黄、芒硝“得施其药力于瞬息之倾”。

虽然甘遂最善行水，能引胃中之水直达燥结之处，但其“力甚猛悍”，能下行亦能上达，“服后恒至吐泻交作”，故加赭石以镇逆，加干姜以降逆，从而“协力下行，以参赞甘遂成功”。

固脱“三味药组”

治疗脱证，张锡纯多用大剂山萸肉以固脱。汗多亡阳身凉者，用附子、山萸肉、人参三味以回阳固脱；汗多亡阴身热者，用生地、山萸肉、人参三味以滋阴固脱。其云山萸肉为“救脱之圣药”，“敛肝气之脱”，“救脱之力十倍于参、芪”，“无论上脱、下脱、阴脱、阳脱、奄奄一息，危在目前者”，大剂急火煎浓汁连连温饮，“其脱即止”，脱回之后再用山萸肉、生怀山药、真野台参三味煎汤徐徐温饮之，以益气固脱。

张锡纯认为龙骨、牡蛎、山萸肉三味并用能收敛心气之耗散，故定心汤以之与龙眼肉、酸枣仁等配伍治疗心虚怔忡。又龙骨、牡蛎、山萸肉性皆收涩，“能补肺络与胃中血管，以成止血之功”，故可“治咳血吐血，久不愈者”，三味“同用以涩之敛之”，达到收敛止血之目的。

另如治妇女赤白带下，清带汤用龙骨、牡蛎以固脱，用生山药以滋真阴固元气，三味联用以固元止带。下元虚寒、小便不禁者，“参、附与山药（三味）并用，大能保合下焦之气化，小便之不禁者亦可因之收摄”。在治疗何某“初夏在外地多受潮湿，下利脓血相杂”案中，“本桃花汤之义”，“用山药、熟地黄、龙眼肉（三味）以代石脂”，“固下焦兼能滋阴”，亦属固脱之“三味药组”。

补益“三味药组”

“虚则补之”是治疗虚证的基本大法，张锡纯方中处处体现着“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的用药宗旨。如其治“心病”见“其脉微弱无力者”，知“系心气虚而莫支”，常“用参、术、芪诸药以补其气”。其所制强肾瑞莲丸以建莲子与猪、羊脊髓三味为丸，“常服大有强肾之效”。在治疗“泄泻久不止，气血俱虚，身体羸弱，将成劳瘵之候”的扶中汤中，于术、生山药、龙眼肉三味配伍，“补脾兼补心肾”；在治疗“肢体痿废，或偏枯，脉象极微细无力者”的干颓汤中，当归、枸杞、萸肉三味联用，以当归生血，萸肉补肝，枸杞补肾，共襄君药黄芪以达益气补血之目的。

在祛邪之时，为防伤正而需加用补益药时，也有“三味药组”的应用实例。如治疗妊娠妇女“得伤寒证……脐上似有结粪，按之微疼”，先用白虎加人参汤“清之”，“脐上似益高肿，不按亦疼”，予以“降下之轻剂”大黄的同时，合方野台参、真阿胶、天冬三味益气补血，如此“有人参以驾驭之”则大黄不至于伤胎，阿胶“既能保胎，又善润肠”，天冬“下行以润燥开瘀，兼以解人参之热”，在通下治病的同时起到护胎保胎作用。

张锡纯在选用补益药物治疗虚证时并非一味进补，而是以补为主、补消（通）结合。如其治疗“劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数”及“女子血枯不月”的滋生汤中，以山药、于术与鸡内金三味配伍，用“于术以健脾之阳”，“山药以滋胃之阴”，用鸡内金“化有形郁积”。治疗肢体痿废的振颓汤中，在用“黄芪以补大气”的同时，佐以人参“气血兼补”、干姜“开气血之痹”，为“解干姜、人参之热”，即以知母与人参、干姜三味配伍，则“药性和平”“久服而无弊”。又如用野台参、黄芪益气的同时佐以威灵仙通络，用苁蓉、当归润便的同时辅以赭石通结等，亦属此类。

值得一提的是，黄芪一味系张锡纯常用的补气药，谓其“补气之功最优”，除“善治胸中大气下陷”外，还用于表虚自汗、小便不利而肿胀、妇女气虚下陷而崩带及痈疽败疮等，应用过程中也不乏许多经典的“三味药组”。他说，黄芪“能补气更能升气”，“辅以柴胡之轩举，香附之宣通”，三味同用则“阳气之抑遏者”得以“畅发”（玉烛汤）；“黄芪与柴胡、芎穷（三味）并用”，“补肝即所以舒肝”，以补为通，则“肝气之陷者可升”（升肝舒郁汤）；黄芪与桂枝、柴胡三味同用，则“助脾气之升”；黄芪与陈皮、厚朴三味同用，则“助胃气之降”（培脾舒肝汤）。其引《医林改错》之黄芪桃红汤，以黄芪、桃仁、红花三味益气活血，谓“产后风项背反张者，此方最效”。但黄芪味甘、性微温，属于温补类中药，用之不慎则易生热。纵览全书，凡方中用到黄芪者，多佐之以知母（有时佐白芍），如升降汤、升陷汤、健运汤、振颓汤、玉液汤、玉烛汤、理冲汤、理冲丸、滋乳汤、气淋汤、砂淋丸、理郁升陷汤、升肝舒郁汤、十全育真汤、清金益气汤、清金解毒汤、加味桂枝代粥汤，活络效灵丹加黄芪、甘草、知母三味治疗“疮破后生肌不速者”方等。并谆谆告诫曰黄芪性稍热，须“以知母之凉润者济之”。而内托生肌散在“重用黄芪补气分以生肌肉”的同时，加丹参、花粉、芍药三味使补而不滞、补而不热，加乳香、没药、甘草三味化腐解毒，前三味与“加知母”异曲同工且补通结合，后三味则于扶正时不忘兼顾祛邪。

除上述“三味药组”之外，书中尚有：坎离互根汤石膏、人参并用，“解少阴之实热”“复真阴”，辅以白茅根“助肾气上升与心火相济”，三味配伍玄参、山药、甘草、鸡子黄治“心肾皆热”；温通汤以椒目、小茴香“散其凝寒，通其窍络”，威灵仙“化膀胱之凝滞，以达溺管”，三味温通并用，疗“下焦受寒、小便不通”。化血丹以花蕊石、三七、血余炭三味化瘀止血，治“咳血”、“吐衄”及“二便下血”；三宝粥以山药、三七、鸦胆子三味补泻兼施，治痢久“兼下焦虚惫、气虚滑脱”。知母、黄柏少加肉桂，三味益阴化阳，治小便不利；五味子佐以射干、牛子，三味敛散并用，治咳嗽痰喘。其他如山药、知母、玄参三味功擅“下滋肾阴、上润肺燥”，络石藤、续断、菟丝子能治“周身拘挛，肢体作痛”等，不一而足。（贾文魁  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）