张锡纯“三味药组”配伍探析

发布时间:2023-08-10   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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“三味药组”是指在中医方剂的组方过程中,针对一定的病因、病机及病症,根据中药的性味、归经、七情等原则,采用相互为用或相互促进、相互协调或相互制约、相辅相成或相反相成等方式,将具有特殊配伍关系的三味中药组合在一起,以达到留良用弘、增效减毒、安全获益等目的的一种配伍方法。其与“药对”相近而较“药对”更具圆机活法之思,其与“角药”相类而较“角药”更寓立体灵动之义,以“三”命其名更能体现其中蕴涵的哲理奥旨。

张锡纯作为近现代中国中医学界的医学泰斗,学验俱丰而尤以对药物之研究殊深,他认为学医的“第一层功夫在识药性”,选药组方常“取其药性化合,借彼药之长,以济此药之短”,所著《医学衷中参西录》中之“药对”已为后人总结及应用。书内虽未明言“三味药组”,但多处提到三味药物之配伍,如“上药三味”“三药并用”“上三味为散”“将此三味为方”“方中加此三味”“方中此三味为不可挪移之品”等。认真学习及探析其中三味药物的配伍规律,对于继承及应用张锡纯之学术大有裨益。

理肝“三味药组”

张锡纯于理肝之法颇具心得,概而言之为惜肝为宗、伐肝为戒、舒肝为法、柔肝为要、镇肝为权。张锡纯认为肝“为元气萌芽之脏”,“人之元气,根基于肾而萌芽于肝”,犹“物之萌芽”“嫩脆易于伤损”,足见其珍惜若是。其云“肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力”,反对“开破肝气”以伐肝,临证多用舒肝之法。如培脾舒肝汤用桂枝、柴胡、麦芽三味“舒肝之妙品”治“肝气不舒,木郁尅土”;镇肝熄风汤以茵陈“得初春少阳生发之气”、生麦芽“将顺肝木之性”,川楝子“引肝气下达”,“折其反动之力”,三味合用以“泻肝热兼舒肝郁”。

肝主藏血,肝血充足则可制约肝之阳气升腾过亢。白芍味苦、酸,性微寒,归肝、脾经,功能“入肝以生肝血”,养血敛阴、柔肝缓急、平抑肝阳,故镇肝熄风汤又以生杭芍与川楝子、代赭石三味配伍,柔肝、疏肝以降冲。“肝火肝气挟冲气胃气上冲”“迫挤肺之吸气不能下行作喘者”,用此三味同样可达预期效果。

相比于“木火炽盛”“风自肝起”,“肺金不降”“冲气胃气又复上逆”以及“脏腑之气皆上升太过”者,出现“肝风内动”之急危重症者,则以潜阳镇逆之味急治其标,如镇肝熄风汤、建瓴汤重用赭石、龙骨、牡蛎三味“敛冲、镇冲”“降胃、平肝”。但镇潜之法毕竟为权宜之计,故“服至脉象平和、毫无弦硬之意”即可停止。其所荐张某所治“肝风内动抽掣”之小儿惊风二案,遣方过程中亦用生龙骨、生牡蛎、生石决明三味以潜阳镇逆”,但也中病即止,“风熄病愈”则停药。

活血“三味药组”

张锡纯谓乳香、没药“二药并用为宣通脏腑流通经络之要药”,经络及诸脏腑中有气血凝滞者“皆能流通之”,常用于治疗“心胃胁腹肢体关节诸疼痛”,“女子行经腹疼、产后瘀血作疼、月事不以时下”,“风寒湿痹、周身麻木、四肢不遂及一切疮疡肿疼、或其疮硬不疼”等。与当归、丹参配伍(活络效灵丹),“于流通气血之中,大具融化气血之功”,“治气血凝滞,痃癖癥瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络湮瘀”。

加味补血汤以乳香、没药、丹参三味“通气活血”,振颓汤以乳香、没药、当归三味“流通血脉”,“化其经络之瘀滞,则偏枯痿废者自易愈”。升肝舒郁汤以乳香、没药、当归三味“养肝即以调肝,而肝气之郁者可化”;消瘰丸以乳香、没药、血竭三味“使气血毫无滞碍,瘰疬自易消散”。定心汤在用“龙眼肉以补心血”的同时,“少加乳香、没药之流通气血者以调和之”,三味补血兼活血,则不会使心脏“舒缩启闭之运动有所妨碍”;治中风案在急用胡椒煎汁灌之及服干姜、桂枝尖、当归三味温通血脉之后,加黄芪、乳香、没药三味补气活血,则“言语行动遂复其常”。

清热“三味药组”

清热剂以清热药物为主组成,具有清热泻火、凉血解毒等功效,主要用于气分及营血分热证、脏腑热证,以及温疫、温毒、火毒、痈疽、疔疮等。该书中用到的清热“三味药组”如羚羊角、钩藤清热平肝息风,薄荷叶辛凉疏散风热,三味配伍“以熄其风”;茵陈“清肝胆之热”,菊花清上焦风热,川芎祛风活血止痛,三味配伍治“肝胆火盛”头疼;天花粉“解一切疮家热毒”,连翘“为疮家圣药”,穿山甲通经散结消痈,三味配伍治“疔痈初起者”。离中丹以生石膏清热泻火,朱砂清泄心火,甘草清热解毒,三味配伍治“一切上焦实热之症”;加味天水散以滑石清热解暑、利水渗湿,山药补脾益肺、补肾固精,甘草甘缓和中兼可清热,三味配伍滋真阴、固元气兼清暑热;三鲜饮以鲜茅根、鲜藕“涵养真阴”,鲜小蓟根“清血分之热”,三味配伍养阴清热,“治虚劳证,痰中带血”“兼有虚热者”。天竹黄、牛蒡子、川贝母三味清肺化痰“利痰定喘”,生石膏、连翘、茅根三味“清热利湿”治腿肿疼,麻黄、石膏、滑石三味“表里分消”以治水臌。馏水石膏饮以石膏、麻黄、甘草三味合用,清内热而散外寒;燮理汤用“黄连以治其火,肉桂以治其寒”,重用白芍“以为黄连之佐使”,虽寒热并用“而实则清火之剂”;宁嗽定喘饮用山药煎取清汤调和甘蔗自然汁、酸石榴自然汁及生鸡子黄三味,养阴清热,清补结合,补不留邪,“治伤寒温病,阳明大热已退,其人或素虚或在老年,至此益形怯弱,或喘,或嗽,或痰涎壅盛,气息似甚不足者”。

消癥“三味药组”

消癥类药具有破血逐瘀、消癥散积等作用,主要用于瘀血久积不散所导致的癥瘕积聚。张锡纯疏方多用三棱、莪术、鸡内金、水蛭等以逐瘀消癥,如理冲汤用三棱、莪术、鸡内金三味,理冲丸中用三棱、莪术、生水蛭三味,“治妇女经闭不行或产后恶露不尽,结为癥瘕”,并治“一切脏腑癥瘕、积聚”。临证多与补益药物配伍使用,如黄芪、三棱、莪术三味合用,则“补药剂中以(三棱、莪术)为佐使”,“借其流通之力,以行补药之滞,而补药之力愈大”;而三棱、莪术得黄芪则“元气愈旺”,“元气既旺”则“愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕”。其谓三棱“为化瘀血之要药”,“若与参、术、芪诸药并用,大能开胃进食,调血和血”;三棱、莪术“若治瘀血积久过坚硬者”必以补药佐之,“活用黄芪六钱,三棱、莪术各三钱”。又如化瘀通经散用炒白术、天冬、生鸡内金三味“治癥瘕坚结及月事不通”,他说:“鸡内金原饶有化瘀之力……善消癥瘕……诚不让三棱、莪术矣。”而伍以白术是因“恐脾胃虚弱,不任鸡内金之开通”;辅以天冬则系“恐阴虚有热,不受白术之温燥”。如是攻补兼施,则其癥可消,其结可除。

降逆“三味药组”

对于胃气不降者,张锡纯认为非重用赭石不能奏效,因赭石可引胃气下行,为降胃之最有力者。然用之须“审其胃气不降之所以然”,如因热而胃气不降者,须伍用瓜蒌仁、竹茹以“寒降”;而因凉而胃气不降者,则应辅以清半夏、干姜以“温降”。佐以厚朴通阳、鸡内金化积,则郁者可开;配伍半夏清痰、柿霜润燥,则膈食可治。

“降胃止血之药以大黄为最要”,但“单用之又失于寒”,而与能“平肝”但“单用之则失于热”的肉桂并用,则“寒热相济、性归和平”,再辅以重坠之生赭石,则“力专下行”,“降胃平肝,兼顾无遗”,“效当更捷”。

张锡纯认为甘遂为“利痰之药”第一要药,以之为向导,与大黄、芒硝三味化合为方(大陷胸汤),则以其“霹雳手段”助大黄、芒硝“得施其药力于瞬息之倾”。

虽然甘遂最善行水,能引胃中之水直达燥结之处,但其“力甚猛悍”,能下行亦能上达,“服后恒至吐泻交作”,故加赭石以镇逆,加干姜以降逆,从而“协力下行,以参赞甘遂成功”。

固脱“三味药组”

治疗脱证,张锡纯多用大剂山萸肉以固脱。汗多亡阳身凉者,用附子、山萸肉、人参三味以回阳固脱;汗多亡阴身热者,用生地、山萸肉、人参三味以滋阴固脱。其云山萸肉为“救脱之圣药”,“敛肝气之脱”,“救脱之力十倍于参、芪”,“无论上脱、下脱、阴脱、阳脱、奄奄一息,危在目前者”,大剂急火煎浓汁连连温饮,“其脱即止”,脱回之后再用山萸肉、生怀山药、真野台参三味煎汤徐徐温饮之,以益气固脱。

张锡纯认为龙骨、牡蛎、山萸肉三味并用能收敛心气之耗散,故定心汤以之与龙眼肉、酸枣仁等配伍治疗心虚怔忡。又龙骨、牡蛎、山萸肉性皆收涩,“能补肺络与胃中血管,以成止血之功”,故可“治咳血吐血,久不愈者”,三味“同用以涩之敛之”,达到收敛止血之目的。

另如治妇女赤白带下,清带汤用龙骨、牡蛎以固脱,用生山药以滋真阴固元气,三味联用以固元止带。下元虚寒、小便不禁者,“参、附与山药(三味)并用,大能保合下焦之气化,小便之不禁者亦可因之收摄”。在治疗何某“初夏在外地多受潮湿,下利脓血相杂”案中,“本桃花汤之义”,“用山药、熟地黄、龙眼肉(三味)以代石脂”,“固下焦兼能滋阴”,亦属固脱之“三味药组”。

补益“三味药组”

“虚则补之”是治疗虚证的基本大法,张锡纯方中处处体现着“形不足者温之以气,精不足者补之以味”的用药宗旨。如其治“心病”见“其脉微弱无力者”,知“系心气虚而莫支”,常“用参、术、芪诸药以补其气”。其所制强肾瑞莲丸以建莲子与猪、羊脊髓三味为丸,“常服大有强肾之效”。在治疗“泄泻久不止,气血俱虚,身体羸弱,将成劳瘵之候”的扶中汤中,于术、生山药、龙眼肉三味配伍,“补脾兼补心肾”;在治疗“肢体痿废,或偏枯,脉象极微细无力者”的干颓汤中,当归、枸杞、萸肉三味联用,以当归生血,萸肉补肝,枸杞补肾,共襄君药黄芪以达益气补血之目的。

在祛邪之时,为防伤正而需加用补益药时,也有“三味药组”的应用实例。如治疗妊娠妇女“得伤寒证……脐上似有结粪,按之微疼”,先用白虎加人参汤“清之”,“脐上似益高肿,不按亦疼”,予以“降下之轻剂”大黄的同时,合方野台参、真阿胶、天冬三味益气补血,如此“有人参以驾驭之”则大黄不至于伤胎,阿胶“既能保胎,又善润肠”,天冬“下行以润燥开瘀,兼以解人参之热”,在通下治病的同时起到护胎保胎作用。

张锡纯在选用补益药物治疗虚证时并非一味进补,而是以补为主、补消(通)结合。如其治疗“劳瘵羸弱已甚,饮食减少,喘促咳嗽,身热脉虚数”及“女子血枯不月”的滋生汤中,以山药、于术与鸡内金三味配伍,用“于术以健脾之阳”,“山药以滋胃之阴”,用鸡内金“化有形郁积”。治疗肢体痿废的振颓汤中,在用“黄芪以补大气”的同时,佐以人参“气血兼补”、干姜“开气血之痹”,为“解干姜、人参之热”,即以知母与人参、干姜三味配伍,则“药性和平”“久服而无弊”。又如用野台参、黄芪益气的同时佐以威灵仙通络,用苁蓉、当归润便的同时辅以赭石通结等,亦属此类。

值得一提的是,黄芪一味系张锡纯常用的补气药,谓其“补气之功最优”,除“善治胸中大气下陷”外,还用于表虚自汗、小便不利而肿胀、妇女气虚下陷而崩带及痈疽败疮等,应用过程中也不乏许多经典的“三味药组”。他说,黄芪“能补气更能升气”,“辅以柴胡之轩举,香附之宣通”,三味同用则“阳气之抑遏者”得以“畅发”(玉烛汤);“黄芪与柴胡、芎穷(三味)并用”,“补肝即所以舒肝”,以补为通,则“肝气之陷者可升”(升肝舒郁汤);黄芪与桂枝、柴胡三味同用,则“助脾气之升”;黄芪与陈皮、厚朴三味同用,则“助胃气之降”(培脾舒肝汤)。其引《医林改错》之黄芪桃红汤,以黄芪、桃仁、红花三味益气活血,谓“产后风项背反张者,此方最效”。但黄芪味甘、性微温,属于温补类中药,用之不慎则易生热。纵览全书,凡方中用到黄芪者,多佐之以知母(有时佐白芍),如升降汤、升陷汤、健运汤、振颓汤、玉液汤、玉烛汤、理冲汤、理冲丸、滋乳汤、气淋汤、砂淋丸、理郁升陷汤、升肝舒郁汤、十全育真汤、清金益气汤、清金解毒汤、加味桂枝代粥汤,活络效灵丹加黄芪、甘草、知母三味治疗“疮破后生肌不速者”方等。并谆谆告诫曰黄芪性稍热,须“以知母之凉润者济之”。而内托生肌散在“重用黄芪补气分以生肌肉”的同时,加丹参、花粉、芍药三味使补而不滞、补而不热,加乳香、没药、甘草三味化腐解毒,前三味与“加知母”异曲同工且补通结合,后三味则于扶正时不忘兼顾祛邪。

除上述“三味药组”之外,书中尚有:坎离互根汤石膏、人参并用,“解少阴之实热”“复真阴”,辅以白茅根“助肾气上升与心火相济”,三味配伍玄参、山药、甘草、鸡子黄治“心肾皆热”;温通汤以椒目、小茴香“散其凝寒,通其窍络”,威灵仙“化膀胱之凝滞,以达溺管”,三味温通并用,疗“下焦受寒、小便不通”。化血丹以花蕊石、三七、血余炭三味化瘀止血,治“咳血”、“吐衄”及“二便下血”;三宝粥以山药、三七、鸦胆子三味补泻兼施,治痢久“兼下焦虚惫、气虚滑脱”。知母、黄柏少加肉桂,三味益阴化阳,治小便不利;五味子佐以射干、牛子,三味敛散并用,治咳嗽痰喘。其他如山药、知母、玄参三味功擅“下滋肾阴、上润肺燥”,络石藤、续断、菟丝子能治“周身拘挛,肢体作痛”等,不一而足。(贾文魁  山西省中西医结合医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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