小议“孤脏”

发布时间:2023-02-08   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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“孤脏”之名,首见于《黄帝内经》,后世沿袭其论,见诸医籍。历代医家虽屡言其名,而未详释其意,致此执简驭繁之论,晦而不彰。今采撷诸家,参合己见,分条陈述,小议“孤脏”。

脾为孤脏

“脾为孤脏”系论述最多、应用最广的孤脏之说。此论首倡于《内经》,见于《素问·玉机真脏论》,全篇两次提及“脾为孤脏”之说,“脾脉者土也,孤脏以灌四旁者也”“夫子言脾为孤脏,中央土以灌四旁”,二者用意相同。杨上善《黄帝内经太素·卷第十四·诊候之一》于《内经》“脾为孤脏”条文注释曰“孤,尊独也。五行之中,土独为尊,以王四季”,指出脾为孤脏之说,实为尊脾重脾之论。老子《道德经·三十九章》云“是以侯王自称孤、寡、不榖”,王侯以孤自称,故以此寓脾脏之尊贵。《儿科醒·治痘论第十一·戒妄汗妄下》谓“盖脾为孤脏,能灌四旁,则四脏皆赖一脏以养之”,与《淮南子·卷三天文训》“中央土也,其帝皇帝,其佐后土,执绳而制四方”颇有相类。孤者,独也,异于他脏,故曰孤脏。姚止庵《素问经注节解·内篇·二卷·玉机真脏论》记载:“以不正主四时,故谓之孤脏。按:四脏偏守一隅,脾则居中四应,不主四时,乃为四时之所宗。”脾脏居中,与其他四脏偏安一隅,各主四时不同,故谓孤。《中医大辞典》也记载:“五脏中,心、肝、肺、肾四脏之脉均各合于四时中之一时,唯脾脏之脉不得独主一时,故谓孤脏。”反观《内经》原文“中央土以灌四旁”,“中央”以言其位,“灌四旁”以言其用,据其位明其用则尊称“脾为孤脏”。山东中医药大学教授孙广仁指出“孤”字有二义:一是指无所配属,脾属土居中央,与四时四方无配,可称为孤脏;二是指大或重要,土敦厚而生万物,脾属土而为精气血津液的生化之源,长养四脏,充养全身,为后天之本,是人体最大最重要的脏,故称为孤脏。也是强调孤脏有异而孤之和尊而称孤两种含义。“脾为孤脏”是《内经》概括性描述的表达方式,与“心为君主之官”“肾为胃之关”“肝为罢极之本”等表述是一致的。

“脾为孤脏”是在对于脾脏生理及病理认识的基础上衍生的概括性描述。以孤为尊,孤脏以灌心、肝、肺、肾四脏者,《类经·五卷·脉色类·四时脏脉病有太过不及》言“脾属土,土为万物之本,故营运水谷,化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也”;以孤为异,土无定位,分旺四时。吴金寿汇辑《三家医案合刻·卷一》所载叶案云:“脾经疟邪,必由四末扰中,仲景论太阴经九条,深戒攻下。谓脾为孤藏,体阴而用阳,喜暖而恶寒,不饥痞胀,嗳气,阳伤则运动无权,滞浊弥漫矣。”脾为孤脏居中,故疟邪四末扰中,此处亦有以理解病之意。讦寿乔《客尘医话·卷三·产后述略》言“产后厥逆,因劳伤脾,孤脏不能注于四旁,故足冷而厥气上行”,则是基于“脾为孤脏”对于产后厥逆的病理解析。《素问·玉机真脏论》言“善者不可得见,恶者可见”,滑寿《读素问钞·卷上之三·脉候》谓“不正主时,寄王于四季,故善不可见,恶可见也”,明言脾孤脏,寄旺于四时,常者隐于四脏之脉中,病则可见。《难经正义·十五难》亦言“盖脾寄旺于四季,不得独主于四时,四藏平和,则脾脉在中”,是基于“脾为孤脏”在诊断学的延伸。

“脾为孤脏”指导方剂应用。《伤寒明理论·卷下·诸药方论·理中丸方》言:“心肺在膈上为阳,肾肝在膈下为阴,此上下脏也。脾胃应土,处在中州,在五脏曰孤藏,属三焦曰中焦。自三焦独治在中,一有不调,此圆专治,故名曰理中圆。”诸脏各居其位,上下有异,脾胃独居中焦,其治亦应“自三焦独治在中”。此段论述笔者窃以为是中医学整体观之外,对于脏腑针对性治疗的强调,强调重视“独治”之法,此非脾脏需重视,他脏亦如是。

肾为孤脏

“肾为孤脏”亦首见于《内经》,《素问·逆调论》载:“所以不能冻栗者,肝一阳也,心二阳也,肾孤脏也,一水不能胜二火,故不能冻栗,病名曰骨痹,是人当挛节也。”

“肾为孤脏”应置于原文语境下去认识,与脾为孤脏不同,乃指此种病理状态之下,心为君火,肝寄相火,心肝相协为偶,火二水一,肾之孤立无援也。“一水不能胜二火”是“肾为孤脏”的来由,《中医大辞典》载:“肾主水,为牝脏,与心肝二脏以火气用事不同。”“肾为孤脏”用于揭示骨痹不能冻栗之机括,《素问直解·逆调论》诠理甚微,可供参验,高士宗言:“一阳二阳,火也,孤脏,水也,今一水不能胜二火,故虽寒甚至骨,而不能冰慄也,寒在于骨,病名曰骨痹。骨痹者,骨节拘挛,是人当挛节也。此言水火逆调,而独阳不生,则为肉烁;孤阴不长,则为挛节也。”

随着理论的探索应用,“肾为孤脏”不只局限于《内经》骨痹病机阐释,更多用于临床用药的指导。《医说·卷八·论医·论黄连书》言:“肝与心为子母,夫心为子,肝为母。心火也,肝亦火也。肾,孤脏也。人尝患一水不胜二火。今病本于肝,而久饵苦药,使心有所偏胜,是所谓以火救火,命之曰益多,其不可亦明矣。”《本草纲目·草部第十三卷·草之二·黄连》亦载:“心火也,肝亦火也,肾孤脏也,人患一水不胜二火。岂可久服苦药,使心有所偏胜,是以火救火,其可乎?”指出临床用药不可久服苦药,使心有所偏胜,火盛而侮水。“肾为孤脏”是有条件的相对“孤脏”,对这一概念的认识,应该结合整体观视角下予以分析。

三焦为孤脏

据现有文献分析,“三焦为孤脏”一言出自陈士铎《外经微言》。《外经微言·二卷·包络配腑篇》载:“天老曰:三焦为孤脏,既名为脏,岂合于包络乎?岐伯曰:三焦虽亦称脏,然孤而寡合,仍是腑非脏也,舍包络之气,实无可依,天然配合,非勉强附会也。”文中天老即黄帝辅臣之一,《列子·黄帝篇》有“召天老、力牧、太山稽,告之”的记载,《汉书·艺文志·方技略》每有托名黄帝及其臣属之著,其文载有“《天老杂子阴道》二十五卷”,可知天老为晓医通理之臣,日本医家丹波元简《素问识·上古天真论篇第一》指出:“天老,盖天师耳。”察陈士铎引天老之言未有其他出处,应为《黄帝外经》所载,然亦无他书可佐。此处指代三焦异于其他脏腑,无脏与之相类,故曰孤,实与《黄帝内经》之“三焦孤腑”同义,《灵枢·本输》载:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府”。“三焦孤腑”,意三焦为腑异于它腑,独行而无相合之脏者,故《内经知要·藏象》谓:“十二脏中惟三焦独大,诸脏无与匹者,故称孤府”,孙一奎《医旨绪余·上卷·〈难经正义〉三焦评》则曰:“三焦原非五行正腑,而无所应,故称外腑、孤腑”。

“孤脏”之说似明实晦,众说纷纭,愈博愈惑,然其要义在于明一“孤”字,并参合原文用处而析之,则可识“孤脏”之奥。(姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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