小议“孤脏”

“孤脏”之名，首见于《黄帝内经》，后世沿袭其论，见诸医籍。历代医家虽屡言其名，而未详释其意，致此执简驭繁之论，晦而不彰。今采撷诸家，参合己见，分条陈述，小议“孤脏”。

脾为孤脏

“脾为孤脏”系论述最多、应用最广的孤脏之说。此论首倡于《内经》，见于《素问·玉机真脏论》，全篇两次提及“脾为孤脏”之说，“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”“夫子言脾为孤脏，中央土以灌四旁”，二者用意相同。杨上善《黄帝内经太素·卷第十四·诊候之一》于《内经》“脾为孤脏”条文注释曰“孤，尊独也。五行之中，土独为尊，以王四季”，指出脾为孤脏之说，实为尊脾重脾之论。老子《道德经·三十九章》云“是以侯王自称孤、寡、不榖”，王侯以孤自称，故以此寓脾脏之尊贵。《儿科醒·治痘论第十一·戒妄汗妄下》谓“盖脾为孤脏，能灌四旁，则四脏皆赖一脏以养之”，与《淮南子·卷三天文训》“中央土也，其帝皇帝，其佐后土，执绳而制四方”颇有相类。孤者，独也，异于他脏，故曰孤脏。姚止庵《素问经注节解·内篇·二卷·玉机真脏论》记载：“以不正主四时，故谓之孤脏。按：四脏偏守一隅，脾则居中四应，不主四时，乃为四时之所宗。”脾脏居中，与其他四脏偏安一隅，各主四时不同，故谓孤。《中医大辞典》也记载：“五脏中，心、肝、肺、肾四脏之脉均各合于四时中之一时，唯脾脏之脉不得独主一时，故谓孤脏。”反观《内经》原文“中央土以灌四旁”，“中央”以言其位，“灌四旁”以言其用，据其位明其用则尊称“脾为孤脏”。山东中医药大学教授孙广仁指出“孤”字有二义：一是指无所配属，脾属土居中央，与四时四方无配，可称为孤脏；二是指大或重要，土敦厚而生万物，脾属土而为精气血津液的生化之源，长养四脏，充养全身，为后天之本，是人体最大最重要的脏，故称为孤脏。也是强调孤脏有异而孤之和尊而称孤两种含义。“脾为孤脏”是《内经》概括性描述的表达方式，与“心为君主之官”“肾为胃之关”“肝为罢极之本”等表述是一致的。

“脾为孤脏”是在对于脾脏生理及病理认识的基础上衍生的概括性描述。以孤为尊，孤脏以灌心、肝、肺、肾四脏者，《类经·五卷·脉色类·四时脏脉病有太过不及》言“脾属土，土为万物之本，故营运水谷，化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也”；以孤为异，土无定位，分旺四时。吴金寿汇辑《三家医案合刻·卷一》所载叶案云：“脾经疟邪，必由四末扰中，仲景论太阴经九条，深戒攻下。谓脾为孤藏，体阴而用阳，喜暖而恶寒，不饥痞胀，嗳气，阳伤则运动无权，滞浊弥漫矣。”脾为孤脏居中，故疟邪四末扰中，此处亦有以理解病之意。讦寿乔《客尘医话·卷三·产后述略》言“产后厥逆，因劳伤脾，孤脏不能注于四旁，故足冷而厥气上行”，则是基于“脾为孤脏”对于产后厥逆的病理解析。《素问·玉机真脏论》言“善者不可得见，恶者可见”，滑寿《读素问钞·卷上之三·脉候》谓“不正主时，寄王于四季，故善不可见，恶可见也”，明言脾孤脏，寄旺于四时，常者隐于四脏之脉中，病则可见。《难经正义·十五难》亦言“盖脾寄旺于四季，不得独主于四时，四藏平和，则脾脉在中”，是基于“脾为孤脏”在诊断学的延伸。

“脾为孤脏”指导方剂应用。《伤寒明理论·卷下·诸药方论·理中丸方》言：“心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃应土，处在中州，在五脏曰孤藏，属三焦曰中焦。自三焦独治在中，一有不调，此圆专治，故名曰理中圆。”诸脏各居其位，上下有异，脾胃独居中焦，其治亦应“自三焦独治在中”。此段论述笔者窃以为是中医学整体观之外，对于脏腑针对性治疗的强调，强调重视“独治”之法，此非脾脏需重视，他脏亦如是。

肾为孤脏

“肾为孤脏”亦首见于《内经》，《素问·逆调论》载：“所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”

“肾为孤脏”应置于原文语境下去认识，与脾为孤脏不同，乃指此种病理状态之下，心为君火，肝寄相火，心肝相协为偶，火二水一，肾之孤立无援也。“一水不能胜二火”是“肾为孤脏”的来由，《中医大辞典》载：“肾主水，为牝脏，与心肝二脏以火气用事不同。”“肾为孤脏”用于揭示骨痹不能冻栗之机括，《素问直解·逆调论》诠理甚微，可供参验，高士宗言：“一阳二阳，火也，孤脏，水也，今一水不能胜二火，故虽寒甚至骨，而不能冰慄也，寒在于骨，病名曰骨痹。骨痹者，骨节拘挛，是人当挛节也。此言水火逆调，而独阳不生，则为肉烁；孤阴不长，则为挛节也。”

随着理论的探索应用，“肾为孤脏”不只局限于《内经》骨痹病机阐释，更多用于临床用药的指导。《医说·卷八·论医·论黄连书》言：“肝与心为子母，夫心为子，肝为母。心火也，肝亦火也。肾，孤脏也。人尝患一水不胜二火。今病本于肝，而久饵苦药，使心有所偏胜，是所谓以火救火，命之曰益多，其不可亦明矣。”《本草纲目·草部第十三卷·草之二·黄连》亦载：“心火也，肝亦火也，肾孤脏也，人患一水不胜二火。岂可久服苦药，使心有所偏胜，是以火救火，其可乎？”指出临床用药不可久服苦药，使心有所偏胜，火盛而侮水。“肾为孤脏”是有条件的相对“孤脏”，对这一概念的认识，应该结合整体观视角下予以分析。

三焦为孤脏

据现有文献分析，“三焦为孤脏”一言出自陈士铎《外经微言》。《外经微言·二卷·包络配腑篇》载：“天老曰：三焦为孤脏，既名为脏，岂合于包络乎？岐伯曰：三焦虽亦称脏，然孤而寡合，仍是腑非脏也，舍包络之气，实无可依，天然配合，非勉强附会也。”文中天老即黄帝辅臣之一，《列子·黄帝篇》有“召天老、力牧、太山稽，告之”的记载，《汉书·艺文志·方技略》每有托名黄帝及其臣属之著，其文载有“《天老杂子阴道》二十五卷”，可知天老为晓医通理之臣，日本医家丹波元简《素问识·上古天真论篇第一》指出：“天老，盖天师耳。”察陈士铎引天老之言未有其他出处，应为《黄帝外经》所载，然亦无他书可佐。此处指代三焦异于其他脏腑，无脏与之相类，故曰孤，实与《黄帝内经》之“三焦孤腑”同义，《灵枢·本输》载：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府”。“三焦孤腑”，意三焦为腑异于它腑，独行而无相合之脏者，故《内经知要·藏象》谓：“十二脏中惟三焦独大，诸脏无与匹者，故称孤府”，孙一奎《医旨绪余·上卷·〈难经正义〉三焦评》则曰：“三焦原非五行正腑，而无所应，故称外腑、孤腑”。

“孤脏”之说似明实晦，众说纷纭，愈博愈惑，然其要义在于明一“孤”字，并参合原文用处而析之，则可识“孤脏”之奥。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）