“涩药留邪”应辩证看待

•把“涩附于酸”，通常的解释是其与酸味药的作用相似，具有收敛、固涩的作用。但实际上酸入肝属木，木喜条达，由此而知酸还具有通、泄的意味。涩味者专事收涩，酸味者则可收可散，将“涩附于酸”有待商榷。

•“涩可去脱”，具体是指用收敛固涩药物组成的方剂，用以治疗气、血、精、津液等耗散不收、滑脱不禁等病证。至于涩药留邪，应辩证分析，灵活看待，只要能把握好时机，做到通涩相合，邪未尽者亦并非为禁。

涩，繁体字为“澀”，异体字为“濇”，《说文解字》言“濇，不滑也”。在中医学中，涩除了用于描述脉象或症状外，还作为药之味、或药之性、或方之类、或治之法等，而所体现的则基本为其本义。兹结合文献与临证应用，对涩法所用的涩药、涩剂加以梳理分析。

涩药之识

作为味觉，涩是一种使舌头感到麻木、不滑润的滋味。《黄帝内经》对药味的记述为“酸、苦、甘、辛、咸、淡”，未提及涩味；而《神农本草经》对药味的记述为“酸、苦、甘、辛、咸、涩”，未提及淡味。受五行学说的影响，中医学最终还是把药物最基本的味道归纳为五种，即酸、苦、甜、辛、咸，而对涩味与淡味作了“涩附于酸”“淡附于甘”的处理。由此，中药之味纳入了五行的分类体系，并成为药性理论的重要内容。

具有涩味的药物往往具有收涩之性，可以说味涩者其性亦涩。由此而言，涩既是味道，也是性质。这种以涩为性的认识始见于唐代，如《本草拾遗》曰:“枫皮，本功外，性涩，止水痢。苏（敬）云下水肿，水肿非涩药所疗，苏为误尔。”而关于涩药，《本草纲目》举例曰：“牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕灰、赤石脂、麻黄根之类，皆涩药也。”

有学者通过对《中药学》（凌一揆主编）教材中的收涩药进行归纳，却发现并无单纯的涩味药，而是与他味相兼，其中苦涩19个、酸涩12个、甘涩10个、咸涩和辛涩分别1个。另有《中药药理学》（彭成主编）则言：在常用的42种酸涩药味中，单酸味者有16种，单涩味者有14种，酸涩味者有12种。

把“涩附于酸”，通常的解释是其“与酸味药的作用相似，具有收敛、固涩的作用”。即如《儒门事亲》谓：“凡酸味亦同乎涩者，收敛之意也。”

关于酸味的性用特点，《素问·脏气法时论》概括为“酸收”，《灵枢·五味》谓“酸入于胃，其气涩以收”。后世也由此把收涩作为酸味药的主要作用，如《本草蒙筌》云“酸收也，其性缩”，《本草玄通》亦曰“酸者入肝，束而收敛”，《本草问答》还言“酸味皆主收敛”。但也有学者对此持有异议，其依据在于多数酸味药并不具备收敛作用，如《神农本草经》载有酸味药13味，均未提及具有收敛固涩作用；《中药学》收录酸味药25味，《中国药典》（1990年版）收录酸味药31味，但除去兼涩味者，均仅有4味具有收敛、固涩作用。这一结果颇令人意外。

酸入肝属木，而木喜条达，由此而知酸还具有通、泄的意味。如《汤液本草》云：“酸能收能散也。”对此，《神农本草经疏》云：“凡言酸者，得木之气。”如乌梅，其味至酸，叶天士认为“梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药”，故而用它来“泄肝阳”，以治肝逆犯胃之证。再如山萸肉，张锡纯谓：“山萸肉得木气最厚，酸收之中大具开泄之力，以木性喜调达故也。”由此可见，酸味药并非尽以收涩为主。而《本草问答》在解答“木之性散，何以味反酸而主收哉”时曰：“此亦相反相成，金木交合之理，得木之味者，皆得金之性，所以酸味皆主收敛。”又以五味子为例分析道：“五味酸敛肝木，使木气戢而不逆上，则水火二者皆免冲上为病，是酸味入肝，而得金收之性，故有是效。”

酸味药大都有兼味，因而其具体功效往往取决于兼味的种类和占有比例，如味酸苦者，酸味为主则药物可能偏重收敛或调达之用，苦味为主则更偏重于攻泄。再如味酸涩者，酸为主者更偏重于收敛气津，涩为主者则更偏于固涩。

分析药物的酸、涩味还发现：酸味多兼有涩味，而涩味却未必兼有酸味；酸味可收也可散，与收涩并无必然关联，涩味则主在收涩；酸味药多偏于温热，涩味药则偏于寒凉、平；酸、涩味均以归肝经为主，酸味药以归肾经、脾经者居其次，涩味药则以归肺经、大肠经者居其次；酸、涩味均多以沉降为主，而酸味药中升浮者较涩味药更多。

酸与涩无疑是两种不同的味道，作用自然也有差异。如《本草问答》言：“二矾极酸，变为涩味。酸则收而引津，涩则止而不流。”而《本草述钩元》在分析白矾时，提出了“酸者阴中之阳、涩者阳中之阴”的独到见解，谓：“白矾气寒，其味咸少而酸涩为多。寒者水气，合之咸味，以归于木酸金涩。夫酸者阴中之阳，未能大畅以达其阴也；涩者阳中之阴，未能大畅以和其阳也。阴之在下者，既不得藉阳以达，致阴之在下而欲上者，又不能即和于阳以化，是则白矾性味为至阴结于寒水，而只以成其润下之用无疑。”

《本草求真》认为，药之收与涩同中有异，各有侧重，谓：“收者，收其外散之意；涩者，涩其下脱之义。如发汗过多，汗当收矣；虚寒上浮，阳当收矣；久嗽亡津，津当收矣；此皆收也。泄痢不止，泄当固矣；小便自遗，遗当固矣；精滑不禁，精当固矣；固即涩也。”《中西汇通医经精义》则进一步提出，涩药有质涩、味涩及性涩之别，谓：“大约牡蛎、龙骨、海螵蛸其质收涩；五味、诃子其味收涩；莲房、棕灰、麻黄根其性收涩。”

现代研究表明，植物类酸味药的化学成分主要是有机酸和鞣质，植物类涩味药则以鞣质为主；矿物类的酸味药和矿物类、动物类的涩味药的化学成分都以无机盐为主。酸味药的化学成分比涩味药更为复杂，并包含了涩味药的主要成分。如果把鞣质看作收涩功能的主要物质基础，酸味药的作用则又不局限于收涩功能。

需要指出的是，药物的收涩之性除了与自身的酸、涩之味有关外，还可通过炮制（炒黑）的方法加以体现。如元代《十药神书》即记述有“血见黑则止”的“炭药止血”经验，并得到广泛应用。如《本草备要》云：“（蒲黄）生用性滑，行血消瘀，通经脉，利小便……炒黑性涩，止一切血、崩带泄精。”止血炭药尚有棕榈炭、地榆炭、藕节炭、血余炭、侧柏炭、茅根炭、大蓟炭、百草霜、灶心土等。

涩剂之类

涩剂是十剂（宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿）之一，是由北齐徐之才根据药物功效特性对方剂所作的分类，并言“涩可去脱”，具体是指用收敛固涩药物组成的方剂，治疗脏气亏损，气、血、精、津液等耗散不收、滑脱不禁等病证。

历代医家对涩剂的应用有着清晰而细致的认识，如《儒门事亲》言：“所谓涩剂者，寝汗不禁，涩以麻黄根、防己；滑泄不已，涩以豆蔻、枯白矾、木贼、乌鱼骨、罂粟壳。”再如《本草纲目》引刘完素语云“滑则气脱，如开肠洞泄，便溺遗失之类，必涩剂以收敛之”，并总结曰：“脱者，气脱也，血脱也，精脱也，神脱也。脱则散而不收，故用酸涩温平之药，以敛其耗散。汗出亡阳，精滑不禁，泻痢不止，大便不固，小便自遗，久嗽亡津，皆气脱也；下血不已，崩中暴下，诸大亡血，皆血脱也。”又如《本草新编》言：“遗精而不能止，下血而不能断，泻水而不能留，不急用药以涩之，命不遽亡乎。”还如《中西汇通医经精义》举例述曰：“脱如开肠洞泻、溺遗精滑、大汗亡阳之类，宜用涩剂以收敛之，理中汤、桃花汤止利，参芪术附汤止汗，六黄汤止盗汗，固精丸、天雄散止滑精，术附汤止小便。”

因功效及主治病证的不同，固涩剂可分为：①固表止汗剂，方如牡蛎散（《太平惠民和剂局方》：黄芪、麻黄根、牡蛎、浮小麦），固表敛汗汤（黄文东方：党参、白术、木瓜、白芍、桂枝、陈皮、甘草、浮小麦、煅龙骨、糯稻根）等；②敛肺止咳剂，方如九仙散（《卫生宝鉴》：人参、款冬花、桑白皮、桔梗、五味子、阿胶、乌梅、贝母），一服散（《朱氏集验方》：阿胶、生姜、半夏、甘草、杏仁、紫苏、乌梅、罂粟壳），止咳丸（翟玉六家传方：川贝母、紫苏子、厚朴、葶苈子、法半夏、麻黄、白果、罂粟壳、硼砂、枳壳、陈皮、桔梗、防风、白前、前胡、紫苏叶、桑叶、黄芩、南沙参、薄荷、茯苓、甘草）等；③涩肠止泻剂，方如真人养脏汤（《和剂局方》：人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、诃子、罂粟壳），四神丸（《内科摘要》：补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸）等；④涩精缩尿剂，方如金锁固精丸（《医方集解》：沙苑蒺藜、芡实、莲须、煅龙骨、煅牡蛎），川方五子丸（《普济方》：菟丝子、韭子、益智子、茴香子、蛇床子）等；⑤固崩止带剂，方如固冲汤（《医学衷中参西录》：白术、黄芪、龙骨、牡蛎、萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕边炭、五倍子），易黄汤（《傅青主女科》：山药、芡实、黄柏、车前子、白果）等；⑥敛疮生肌剂，方如生肌散（《外科正宗》：石膏、轻粉、赤石脂、黄丹、龙骨、血竭、乳香、潮脑），神效生肌散（《外科方外奇方》：煨石膏、赤石脂、乳香、没药、轻粉、煅龙骨、血竭、儿茶、冰片、红升丹）等。此外，收敛止血剂其实也可划入此类，方如十灰散、黄土汤等。

涩法之用

正气的状态决定着疾病的发生与发展，因而顾护正气是中医学贯彻始终的治疗理念。当正气受损衰减，极易招致邪侵，作祟为病，此时扶正固然重要，但减耗止损更是当务之急。有针对性地选用止汗、止咳、止泻、止血、止遗、缩尿、止崩、止带等方药，治标救急，防止正气的进一步耗损。涩法之用，本意在此。

运用涩法，首先要把握好适应证与使用时机。当人体出现气、血、津液、精、神等的泄漏或神气散漫，均应敛而收之，减少丢失。但由于酸涩者易敛邪，故当外邪未尽时，如多汗因于热盛，喘咳因于痰壅，泄痢因于积滞，遗精或带下因于湿热下注，疮疡尚未溃破等，均应慎用此法，否则会有“闭门留寇”之弊。其次应注意与补益剂同用，以求标本兼顾。

至于教材中“固涩剂专为正虚无邪而设”的提法，可看作一种纯理论化的表述，验诸临证则失之绝对，因为这种“正虚无邪”的状态几乎不存在，虚实夹杂则属常态。先贤对此摸索出的处理方法是：寓涩于通之中，方能通而不伤正；寓通于涩之中，才会使涩而不固邪。如《伤寒论》治“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘者”的小青龙汤，方中麻黄、桂枝、干姜、细辛与五味子、芍药相配，可见“伤寒表不解”时并非绝对禁用收涩。另如《仁斋直指方》治疗湿热下注膀胱的萆薢分清饮中用乌药、益智仁，《医学心悟》治疗膏淋的萆薢饮中用文蛤粉、莲子肉，《卫生宝鉴》治疗湿热下注、扰动精室而遗精的猪肚丸中用牡蛎，《傅青主女科》治疗湿热带下的易黄汤用芡实、山药，《医学衷中参西录》治疗脾虚带下的清带汤中用山药、龙骨、牡蛎、海螵蛸，《医学入门》治疗湿热带下的侧柏樗皮丸中用樗根白皮等，均说明有邪时也可用涩药。

叶天士尤为善于运用涩剂、涩药，《临证指南医案》中有不少用于治疗遗精、淋证、失血、泄泻、崩漏、痢证、脱肛等的案例，其中尤以泻痢用之最频，并指出“古贤治痢，不离通涩二法”“治痢之法，非通即涩”“治痢古法，不越通涩”。

一些药物自身具有的复杂性，使得对其性能的认识存在着见仁见智的现象。如关于乌梅，大都认为其味酸性敛，易致留邪，如仲景为蛔厥而设的乌梅丸，方后有注云“亦主久痢”。但后世方书有载乌梅亦主暴痢，如《补阙肘后方》用黄连、乌梅治疗天行下痢；《千金要方》则将黄连、乌梅的组方也名之为“乌梅丸”，用以治疗暴痢、新痢，并言其“服之无不瘥”。不过从临床应用情况看，赤痢或痢之赤多白少者，似更宜于用乌梅。此外，乌梅烧灰存性还可用于治疗二便出血、妇人血崩等。清末刘鸿恩对乌梅尤为偏爱与推崇，认为：“乌梅最能补肝，且能敛肝，功效甚大，凡肝经病证，用之皆效。”并说：“乌梅毫无邪性，可以多用，可以独用，可以与一切补剂并用。”民国时彭子益则说：“温补木气，乌梅第一，发热、舌无黄胎而尿短者极效。”“乌梅善收相火，大补木气。暑热极盛，气升不降之时，为补益妙方。如秋凉服之，少腹顿胀。盖相火已降，木气业已得根，不宜再事敛补也。热极之时，心慌皮热，小便短赤，一服乌梅汤，小便清长，亦相火下降，肺气清收，木气复疏泄之力也。惟舌有腻苔，不宜服用，将湿敛住，必增胀满；病有恶寒者，亦不宜服用。”

综上所述，涩法虽不在八法之列，但从其收敛、固摄的作用来看，应算是一种间接补益，故而似可归入补法范畴。就其用药而言，涩味者专事收涩，酸味者则可收可散，将“涩附于酸”则有可商榷之处。至于涩药留邪，应辩证分析，灵活看待，只要能把握好时机，做到通涩相合，邪未尽者亦并非为禁。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）