补土效用举隅

在中医学的认知里，脾（胃）位居中央，属五行之土，职司饮食的消化、吸收与输布，能化生气血而灌溉四旁，一如土生万物而营养周身，因而有“后天之本”之称，对人体生命活动的生理、病理都有着重要影响。李东垣谓“内伤脾胃，百病由生”。有鉴于此，补土（或称为培土）也随之成为临证非常常见的治疗思路与治疗方法，甚而在金元时期发展形成医学史上一个重要的流派——补土派。兹举例加以分析说明之。

培土生金

此法是指通过补益脾气而补益肺气，是基于五行学说中“土生金”的关系而确立的方法。临床多用于咳嗽日久、痰多清稀，伴见食欲减退、大便溏薄、四肢无力、舌淡、脉弱等肺脾气虚的证候。

脾肺二者关系至密，被表述为“脾为肺之母，肺为脾之子”。这是因为二者同属太阴，同经共气，肺之主气、司呼吸，全赖于脾（胃）所化生的精微之气的供养。《内外伤辨惑论》言：“脾胃一虚，肺气先绝。”

对于脾肺的关系，许多医家有着清晰认识，如《医碥》曰：“饮食入胃，脾为营运其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺（气亲上也），肺先受其益，是为脾土生肺金。”正因于此，病变中肺之虚往往责之于脾。如《脾胃论》言：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所至受病也。故咳嗽气短气上，皮毛不能御寒，精神少而渴。”《症因脉治》亦曰：“饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成气虚咳嗽之症也。”治疗时也每采用肺虚治脾之法，如《医宗必读》言“土旺则金生，无区区于保肺”“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”。《医述》记载“脾肺俱病，治在脾”“补子益母者，肺为脾之子，先补其子，使子不食母气，其母不衰，亦见金生土之义，又有化生之妙也”。

至于肺虚为何要假以治脾，《石室秘录》认为：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。故五脏之中，除肺一经之外，俱可正治，独肺经不可正治”“肺气之伤，必补脾气；脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。”

补土类方很多，如四君子汤、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、资生丸等。而取名补肺汤、组方有不同，均又藉培土以生金者也有不少，如《备急千金要方》补肺汤（黄芪、甘草、钟乳、人参、桂心、干地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味子、远志、麦门冬、大枣），《圣济总录》补肺汤（黄芪、桂、生干地黄、赤茯苓、厚朴、紫菀、陈皮、当归、五味子、远志、麦门冬、甘草、钟乳粉、白石英、人参、桑根白皮），《永类钤方》补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）等。《罗氏会约医镜》另有补土保金汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、贝母、款冬花、山药、扁豆、苡仁），主治产后咳嗽，也属此类。

培土制水

此法是指通过补脾以消除水湿的治法。临证可见身肿日久、腰以下肿甚，伴见脘腹胀满、食欲减退、大便溏稀、小便短少、四肢倦怠、面色不华、舌质淡、苔白腻、脉沉弱等。

在水液代谢过程中，脾、脾、肾三脏发挥着重要作用，此如《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”而由于脾居中焦，职司运化，对水湿的产生影响尤甚。脾气一虚，最易生湿、停饮、聚水，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”

《丹溪心法》指出：“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降。运动其枢机，则水自行，非五苓神佑之行水也。”借健脾以消除水湿的常用方，如《金匮要略》防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草），《重订严氏济生方》实脾散（白术、茯苓、木瓜、木香、厚朴、草果仁、大腹子、附子、干姜、甘草），《灵验良方汇编》健脾利水汤（白术、茯苓、泽泻、肉豆蒄、川芎、当归、陈皮、甘草），《胎产心法》健脾利水汤（人参、茯苓、白术、当归、川芎、大腹皮、紫苏、陈皮、炙甘草）等。

培土伏火

此法是指用补益脾胃来伏灭因脾胃虚弱而内生火热的方法。临证可见口疮、口臭、口唇干燥、齿衄、咽喉疼痛、牙龈肿痛，或长期低热，伴见食欲不振、大便稀溏或干结、舌质淡、脉沉弱等。

李东垣在《脾胃论》中提出“阴火”的概念，惜所述详而不清，致使争论不休。综合分析李氏所论，较为一致的看法是：阴火是指饮食劳倦、七情所伤而导致的脾胃虚弱，气血阴阳不足，脏腑功能失调，阳气浮动，气火失调的一种致病性邪火。其治不可以寒制火，而宜甘温补益。《本草纲目》对阳火、阴火的特性作了另一番描述“诸阳火，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭；诸阴火，不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽，以水折之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭”，并认为“伏火即阴火也，阴火即相火也”。《景岳全书》则又对虚火、实火作了形象的比喻：“是以虚火实火，亦总由中气之有虚实耳。凡气实于内而为寒者，有如严冬阳伏于下而阴凝于上，故冰雪满地而井泉温暖也；气虚于内而为热者，有如盛夏阴盛于中而阳浮于外，故炎暑逼人而渊源清冷也，天地间理原如此。”并提出“虚火之病源有二……一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也；二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也”“虚火之外证有四……一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外，而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也；三曰阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也；四曰阳亢乘阴，而见于精血髓液之间者，此其金水败而铅汞干，所谓阴虚之火也”。而《医理真传》对补土伏火一法的认识尤为深刻，书中记载“五行之要在中土，火无土不潜藏”“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”“其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中有用茯苓桂枝五味甘草汤治疗小青龙汤服后变证的记述。《金匮要略心典》对此释曰：“茯苓、桂枝能抑冲气使之下行……土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”《血证论》亦言：“此治肾中水气腾溢，阴火上冲，面赤咽痛，咳逆诸病。桂、苓抑水下行，水行即是气行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气。土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”可以说此为补土伏火法的最早应用。

临证中用于补土伏火的常用方主要有三：一为《脾胃论》之补中益气汤（黄芪、人参、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草、当归），用以治疗脾胃气虚，阴火内生的发热。李东垣曰：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃耳。今立补中益气汤。”《慎柔五书》亦云：“内伤发热不退，莫如补中益气加附子，芪、草倍之，甘温除大热故也。”但现今也有学者认为，本方的甘温除热并非甘温以除热，而是甘温并除热（柴胡、升麻）。二为《三因极一病证方论》之附子理中汤（人参、白术、干姜、附子、炙甘草），尤在泾在《金匮翼》中即以本方治疗口疮脾胃不足、虚火上炎证，谓“参、术、甘草补其中，干姜、附子散其寒，使土温则火自敛也”。其还在《医学读书记》记有一案：“王肯堂治许少薇口糜，谓非干姜不愈……盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛是也。”现有学者认为，方中甘草一可以解附子之毒，二可以借补土以伏火。三为《医学发明》之三才封髓丹（黄柏、缩砂仁、甘草、天门冬、熟地黄、人参）。《医理真传》对方中的封髓丹（黄柏、缩砂仁、甘草）认识尤为独到，“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾。脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”，并谓其“能治一切虚火上冲”。蒲辅周老也认为：“甘草与砂仁相配伍，有补土伏火之效。”方中的三才汤为精、气、神三补之剂，天冬补肺，地黄补肾，人参补脾。两方合用而成为脾肾两顾、补土伏火之良方。

培土固木

此法是指用补益脾胃来治疗脾虚生风的方法，临证可见手足微搐，或闭目摇头，或筋惕肉瞤，伴见昏睡露睛，面唇发青、四肢厥冷、呕吐清水、气弱神微、舌短声哑等，此即慢惊风，又名慢脾风。

《普济方》对慢脾风的形成有较详细的论述：“曾经吐利不止，损伤脾胃，或慢惊之后，病已传极，总归虚处，推脾所受，故曰脾风。若逐风则无风可逐，若治惊则无惊可治，但脾间痰涎，虚热往来尔。其眼合者，脾困气乏，神志昏迷，痰涎凝滞然耳。所谓慢惊难治，慢脾风是也。”《柳选四家医案·评选静香楼医案》在阐释患者振颤、头晕时说：“四肢禀气于脾胃，脾胃虚衰，无气以禀，则为振颤。土虚木必摇，故头晕也。”

究上所述的发生机理，可谓正合“土实则木牢，土虚则木摇”之理。治疗可选用《医学正传》六君子汤、《和剂局方》十全大补汤、《济生方》归脾汤，及《奇效良方》大醒脾散（人参、茯苓、木香、全蝎、南星、白术、陈皮、石莲肉、炙甘草、丁香、砂仁、白附子、陈仓米）等。而针对木摇之症，可加用钩藤、蝎尾等。

综上所述，通过补土可以发挥生金、制水、伏火、固木等诸多效用，而实际应用中，其效用又远不止上述，如生血、止血、生肌、止汗、固胎、止漏、止带等，也都可以通过补土来实现。这一方面说明了土虚致病的广泛性，另一方面也说明了补土在治疗内伤疾病的重要性。从辨证论治的角度看，上述金、水、火、木之病变若缘于土虚，补土以治自在情理之中，并无特别之处。其真正的意义则在于：在内伤杂病的治疗中，补土是一个重要的治疗思路或切入点。当上述相关疾病直接治疗本脏而疗效不佳时，可考虑补土的间接治疗。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）