重七情致忘 倡心脾同治

陈言，字无择，号鹤溪道人，浙江青田鹤溪（今景宁畲族自治县鹤溪镇）人。陈言系我国南宋著名医学家，其长于医理，精于方脉，善执简驭繁。陈言于宋淳熙元年（1174年）撰著《三因极一病证方论》（下简称《方论》）十八卷。他在自序中认为“医事之要，无出三因”，将疾病的病因分为外因（六淫）、内因（七情）和不内外因三类。这种以致病因素为主，结合发病途径、发病部位，并融入脏腑病证体系的“三因”分类法，为中医病因学的创立奠定了学术基础。

陈言提出“别其三因”“随因施治”（《方论·三因论》），强调治疗疾病应以因类病，因病辨证，随证治之。这种审因论治的思想具体运用到每种疾病的临床实践之中，是中医病因辨治的肇始，是继张仲景六经辨证、脏腑辨证治疗的又一创举，极大地丰富了中医临床辨证论治体系的内涵。

《方论》作为中医文献史上首部较为系统地论述病因分类及审因论治的专著，笔者对其研读有年，并发现其在健忘证治方面具有自身的学术特色。陈言在内伤七情及审因论治的理念指导下，论治健忘见解独特。现就陈言对健忘病因病机及治疗方剂的认识作一探讨。

病因病机论述

陈言在《方论》中首次提出“三因论”的观点，即将导致疾病发生的因素归纳为内因、外因和不内外因，统称为“三因”。他说：“凡治病，先须识因，不知其因，病源无目。其因有三，曰内，曰外，曰不内外。内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常。”（《方论·五科凡例》）具体则是“六淫者，寒、暑、燥、湿、风、热是；七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是……其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有悖常理，为不内外因”（《方论·三因论》）。陈言总结前贤的病因论述，结合自己的临床经验，创造性地把“七情”致病提高到人体发病的重要高度，将患者的情志原因作为疾病发生的主要因素，即内因。通过审视“七情”致病的内在作用，指导临床实践，解决临床问题，这也为健忘的治疗开启了新的思路。

“七气”与“五噎”

在人体正常的情况下，五脏六腑功能平顺，心平气和，“内则精神魂魄志意思”，各自发挥形神相合的调和作用，其精神状态是安和的。但是，在“七情”失调的状态下，情志过极，会引发各种疾病，导致“七情”致病。故陈言说：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”（《方论·三因论》）“七情”又称“七气”。“七情”致病又与人体脏腑相应，具有一定的针对性。陈言指出：“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生，神静则宁，情动则乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七者不同，各随其本脏所生所伤而为病。故喜伤心，其气散；怒伤肝，其气击；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心胞，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”（《方论·七气叙论》）从内伤因素的“七情”到病理变化的“七气”，从健忘的视角看，与脏腑中的心胞、肾、胆等关系密切。《方论》中说：“悲伤心胞者，善忘，不识人，置物在处，还取不得，筋挛，四肢浮肿……恐伤肾者，上焦气闭不行，下焦回还不散，犹豫不决，呕逆恶心……惊伤胆者，神无所归，虑无所定，说物不竟而迫。”（《方论·七气证治》）且“脏气不行，郁而生涎”。如病在咽嗌的“五噎”，“皆由喜怒不常，忧思过度，恐虑无时，郁而生涎，涎与气搏，升而不降，逆害饮食”所致，其中的“思噎”就会出现健忘症状，“思噎者，心怔悸，喜忘，目视”（《方论·五噎证治》）。为此，陈言专订七气汤、大七气汤、五噎散治疗。

在“七情”气机调治中，陈言注意分辨脏腑虚实。七气汤治虚为主，“治脏腑神气不守正位，为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊忤郁不行”（《方论·七气证治》），药用人参、甘草以益气和中，佐半夏、桂心以行气解郁。大七气汤则治实为主，“治喜怒不节，忧思兼并，多生悲恐，或时振惊，致脏气不平”（《方论·七气证治》），故药用厚朴行气破满，紫苏疏理宽胸，半夏降逆下气，佐以茯苓除湿健中。五噎散能“治五种噎”（《方论·五噎证治》），自然也包括伴有健忘的“思噎”，药用人参、茯苓、厚朴、枳壳、桂心、甘草、诃子、白术、陈皮、白姜、三棱、神曲、麦芽、木香、槟榔和蓬术。功能益气健中，理气活血，解郁化涎，消补兼施。

脾主意与思

对健忘的病因病机，陈言认为七情之“思”起到重要作用，除心以外，脾是关键。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。”“脾藏营，营舍意。”又云：“所以任物者谓之心，心之所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”《素问·阴阳应象大论》认为脾“在志为思”“思伤脾”。中医学认为，人的神志活动虽分属于五脏，但必以血液为物质基础，而心主血脉，故心亦主神志。情志所伤，虽五脏各有所属，但总责之于心。其中“思”伤所及，脾首当其冲，因“思动于心则脾应”。《素问·举痛论》云“思则气结”，因“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。陈言则明确提出“思伤脾，其气结”。“思”与“意”均是人的意识活动，主要包括在记忆、思虑等思维范畴之中。《方论》指出：“脾主意与思。意者记所往事，思则兼心之所为也。故论云：言心未必是思，言思则必是心。”主张记忆思维过程不仅归功于心，还需要脾的重点参与。若“思”与“意”的活动过度，可内伤心脾，引发健忘，治疗更要心脾同治。

陈言在论述健忘证治时说：“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。或曰：常常喜忘，故谓之健忘，二者通治。”并拟定小定志圆，可治“心气不定，五脏不足”之“忽忽喜忘”（《方论·健忘证治》），药用菖蒲、远志、茯苓、茯神、人参、朱砂等六味。方中菖蒲、远志开窍祛痰，朱砂镇静安神，人参、茯苓、茯神填土益脾。因脾为中土，脾主思，为万物所归。主张治疗健忘，心窍宜开，脾土宜静，调理脾土是重要的环节。

风致多忘

从《方论》的内容编排看，陈言把健忘证治作为一种独立病证论述，排在“内所因论”之后，表明其对健忘临床研究的重视，强调健忘主要是七情内伤所致的病种。当然，陈言认为“外因六淫”也有可能引起健忘，因“暑喜伤心包，湿喜伤脾，热伤心”（《方论·六经中伤病脉》），而心、心包、脾所伤与健忘的发病关系密切。如六淫中的“风”，可造成肝风、心风、脾风、肺风和肾风，“盖风性紧暴，善行数变，其中人也卒，其眩人也晕，激人涎浮，昏人神乱”（《方论·叙中风论》）。陈言在“中风治法”中指出：“诸有此证，令人心惊，志意不定，恍惚多忘。”并用排风汤治疗，药用白鲜皮、白术、芍药、桂心、川芎、当归、杏仁、防风、甘草、独活、麻黄、茯苓。认为“服此汤安心定志，聪耳明目，通脏腑。诸风疾悉主之”（《方论·中风治法》）。

治疗方剂解析

陈言在《方论》中，以三因分类辨治疾病，同时对治疗的方剂予以归类，开辟了方剂学由博返约之路。经过唐宋医学经验的积累，陆续出现一批大部头方书，这些方书收方千万，浩如烟海，反而使临床无所适从。故对众多方药进行筛选，确认疗效，使漫无边际的方书由博返约，成为当时医家的一项迫切任务。陈言深切感受到“不削繁芜，罔知枢要”（《方论·自序》），他在《方论·太医习业》中更明确地指出：对于《太平圣惠方》等方书，动辄千百卷，“使学者一览无遗，博则博矣，倘未能反约，则何以适从。予今所述，乃收拾诸经髓。其亦反约之道也。”陈言主张以因辨病，审因论治，使方药简约而有章可循。笔者体会，《方论》收载方剂不足千首，其中涉及治疗健忘的方剂也体现了陈言由博返约、削繁知要的临床处方理念。

小黄芪酒治恍惚健忘

小黄芪酒，“大治风虚痰癖，四肢偏枯，两脚弱，手不能上头；或小腹缩痛，胁下挛急，心下有伏水，胁下有积饮，夜梦悲愁不乐，恍惚善忘。此由风虚，五脏受邪所致……黄芪、附子（去皮脐）、川椒（去目并合口者）、桂心、秦艽、牛膝、防风（去叉）、乌头（《集验方》用山药）、白术、川芎、独活、细辛（去苗）、甘草各三两，大黄、葛根、山茱萸、干姜各二两，当归二两半。上为剉散。少壮人，无熬炼；虚老人，微熬之。以绢袋盛，用清酒二斗渍之，春夏五日，秋冬七日。可先服食一合，不知，至四五合，日三服。此药攻痹尤佳，亦不令人吐闷。小热，宜冷饮食也；大虚，加苁蓉二两；下利，加女萎三两；多忘，加石斛、菖蒲、紫石英各二两；心下多水，加茯苓、人参各二两，山药三两”（《方论·中风治法》）。

小黄芪酒适合体虚中风，五脏受邪，痰饮留积，寒湿凝滞引起的偏瘫、健忘等症。方中附子、川椒、桂心、乌头、细辛、干姜大辛大热之品，以温阳祛寒；黄芪、白术、山茱萸、甘草补虚益气；秦艽、防风、独活、葛根祛风除湿；牛膝、川芎、当归活血化瘀，大黄攻逐痰饮。全方酒浸，一可制辛热太过，二能增走窜祛风之力。该方作为治疗健忘的汤剂形式，并不多见。方中提到的随症加药法，如健忘明显者，加石斛、菖蒲和紫石英，经验可贵，值得挖掘研究。

茯苓补心汤治心虚寒善忘

茯苓补心汤，“治心虚寒病，苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心寒恍惚，喜悲愁恚怒，衄血面黄，烦闷，五心热渴，独语不觉，咽喉痛，舌本强，冷汗出，喜忘恐走。及治妇人怀妊恶阻，吐呕眩晕，四肢怠惰，全不纳食。白茯苓、人参、前胡、半夏（汤洗七次去滑）、川芎各三分，橘皮、枳壳（麸炒去瓤）、紫苏、桔梗、甘草（炙）、干姜各半两，当归一两三分，白芍药二两，熟地黄一两半。上剉散。每服四大钱，水盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服”（《方论·心小肠虚实寒热证治》）。

茯苓补心汤治健忘为心之虚寒证所设。方中茯苓、人参、甘草、前胡、半夏、干姜补心气温心阳；川芎、当归、白芍、熟地黄补心血活心窍；橘皮、枳壳、紫苏、桔梗宽胸理气。全方共奏温心散寒、补心理气之功。

定心汤治心劳多忘

定心汤，“治心劳虚寒，惊悸，恍惚多忘，梦寐惊魇，神志不定。茯苓四两，桂心、甘草（炙）、白芍药、干姜（炮）、远志（去心炒）、人参各二两。上剉散。每服四钱，水盏半，枣两枚，煎七分，去滓，食前温服”（《方论·五劳证治》）。

“心劳”是“五劳”的一种。陈言认为“五劳”并不是“传尸骨蒸”，而是情志伤及五脏为病。《方论》中说：“世医例以传尸骨蒸为五劳者，非也。”又说：“五劳者，皆用意施为。过伤五脏，使五神不宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳，曲运神机则心劳，意外致思则脾劳，预事而忧则肺劳，矜持志节则肾劳。”（《方论·五劳证治》）定心汤即为虚寒之心劳所设，具有温心阳、补心气、益心血、宁心神的功能。

菖蒲益智圆治喜忘

菖蒲益智圆，“治喜忘恍惚，破积聚，止痛，安神定志，聪耳明目。菖蒲（炒）、远志（去心，姜汁淹炒）、人参、桔梗（炒）、牛膝（酒浸）各一两一分，桂心三分，茯苓一两三分，附子（炮去皮脐）一两。上末，蜜圆如梧子大。每服三十圆，温酒、米汤下，食前服”（《方论·健忘证治》）。

菖蒲益智圆的药物组成与《千金要方》中的菖蒲益智丸基本相同，只是一些药物的剂量、炮制方法和服法略显不同。方中菖蒲、远志开心窍，祛痰浊；人参、茯苓补脾气，宁中土；桂心、附子治偏心肾阳虚之健忘；桔梗、牛膝一升一降，交通心肾，水火既济，乃巧妙之处。全方体现了心、脾、肾共理以治健忘的用药思路。

上丹开心意

上丹，治“男子绝阳，庶事不堪，女子绝阴，乃不能妊，腰膝重痛，筋骨衰败，面色黧黑，心劳志昏，寤寐恍惚，烦愦多倦，余沥梦遗，膀胱邪热，五劳七伤，肌肉羸瘁，上热下冷，难任补药，服之半月，阴阳自和，容色肌肉，光润悦泽。开心意，安魂魄，消饮食，养胃气。五味子半斤，百部（酒浸一宿焙）、菟丝子（酒浸别研）、肉苁蓉（酒浸）、杜仲（炒断丝）、巴戟（去心）、远志（去心）、枸杞子、防风（去叉）、白茯苓、蛇床子（炒）、山药、柏子仁（别研）各二两。上为末。蜜圆梧子大。食前温酒、盐汤任下三十圆”（《方论·五痿治法》）。

陈言认为，上丹“养五脏，补不足，秘固真元，均调二气，和畅荣卫，保神守中。久服轻身耐老，健力能食，明目，降心火，交肾水，益精气”（《方论·五痿治法》）。方中菟丝子、肉苁蓉、杜仲、巴戟、枸杞子、蛇床子补肾，五味子、远志、柏子仁健心，茯苓、山药、百部、防风益脾和营，故能“开心意”，治“心劳志昏”。

小丹开益智慧治多忘

小丹，“熟地黄、肉苁蓉（酒浸）各六两，五味子、菟丝子（酒浸）各五两，柏子仁（别研）、天门冬（去心）、蛇床子（炒）、覆盆子、巴戟（去心）、石斛各三两，续断、泽泻、人参、山药、远志（去心，炒焦）、山茱萸、菖蒲、桂心、茯苓、杜仲（剉炒丝断）各二两，天雄（炮去皮脐）一两，炼成钟乳粉（扶衰三两，续老二两，常服一两，气虚则不用）。上为末，蜜丸如梧子大。食前酒服三十丸至五十丸。忌五辛、生葱、芜荑、饧、鲤。虚人多起，去钟乳，倍地黄；多忘，倍远志、茯苓；少气神虚，倍覆盆子；欲光泽，倍柏子仁；风虚，倍天雄；虚寒，倍桂心；小便赤浊，三倍茯苓，一倍泽泻；吐逆，倍人参”（《方论·五痿治法》）。

陈言认为，小丹能“补劳益血，去风冷百病，诸虚不足，老人精枯神耗，女子绝伤断绪。久服益寿延年，安宁神志魂魄，流滋气血脉络，开益智慧，释散风湿，耳目聪明，筋力强壮，肌肤悦泽，气宇泰定”（《方论·五痿治法》）。健忘明显者，在方中可加重远志、茯苓的用量。

大山芋圆治虚损多忘

大山芋圆，“治诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少色，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血伤气，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少起，善惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁……山芋七两半，当归、桂心、神曲（炒）、熟地黄、大豆卷各二两半，甘草、人参各一两七钱，川芎、芍药、白术、麦门冬（去心）、杏仁（麸炒去皮）各一两半，柴胡、白茯苓、桔梗各一两一分，阿胶（麸炒）一两七钱半，干姜（炮）三分，白蔹半两，防风（去叉）一两半，枣一百个（炊去皮核）。上为末，蜜圆与枣肉同和，圆如弹子大，每服一圆，温酒、米汤任嚼下”（《方论·虚损证治》）。

健忘是虚损患者的常见症状。由于虚损病程长，症状多，病机杂，变证频，治疗较为困难。陈言认为治疗虚损，“要当考寻脉理，推其元气胃气，资始资成，扶助阴阳，辨别标本”（《方论·虚损证治》）。从大山芋圆的用药情况看，本方可谓气血阴阳同调，补益疏理兼施。

远志圆治惊悸健忘

远志圆，“治心肾气不足，惊悸健忘，梦寐不安，遗精，面少色，足胫酸疼。远志（去心炒）、山药（炒）、熟地黄、天门冬（去心）、龙齿（水飞）各六两，麦门冬（去心）、五味子、车前子（炒）、白茯苓、茯神（去木）、地骨皮、桂心各五两。上为末。蜜圆梧子大，每服三十圆至五十圆，空心温服，酒、米汤任下”（《方论·虚损证治》）。

心气不足，肾气亏损，水火不交可致惊悸健忘，治宜补益心肾，互济水火。远志圆中熟地黄、天门冬、麦门冬、山药、地骨皮补肾，远志、五味子、茯苓、茯神养心，车前子、桂心交通心肾，互济水火，龙齿镇惊宁神。全方对于心肾气不足引起的惊悸健忘可收良效。（陈永灿  浙江省中医药研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）