重温《脾胃论》 浅谈脾阴虚

•脾阴是水谷所化生的营血、阴液、脂膏之类精微物质，胃阴指胃中津液，用以濡润食物、腐熟水谷。脾胃之阴有别，脾阴偏重营血，乃阴中之阴；胃阴偏重津气，乃阴中之阳。从病因病机而言，脾阴虚多因内伤杂病耗伤营血，胃阴虚多由外感热病燥劫津液。两者受病，其机不同，则治有别。

李东垣是金元四大家之一，其“资性高謇，少所降屈”（指清高正值、不降身屈节，引自《医学入门·卷首·儒医》），行医五十余年，著作颇多，但脾胃学说集中反映了其最主要的医学理论。脾胃学说的产生，是因当时医家对《太平惠民和剂局方》所载方剂毫无辨证地滥用，迫使他不得不考虑矫正这些偏颇。正如他在《内外伤辨惑论》序言中所说：“使天下之人不致夭折……精力衰耗，书成而死，不愈于无益而生乎。”充分反映了他对当时医学偏弊的遗憾。

从时代背景看，李东垣正处于金元扰攘之际，人们疲于奔命，未免劳倦伤脾、饥饱伤脾，引发疾病流行，且治病不辨、胶柱鼓瑟已成为行业乱象，如用“干支”编年的“大运”以“天符”，“岁会”用以推测每年疾病的发生、发展。对此，张元素有针对性地提出“运气不齐”的论点，指出不能一成不变地搬用“运气学说”以预测每一年的疾病。李东垣闻老师之言，领悟要义，做到理论联系实际去探讨疾病的发生、发展和转归，并创新性提出“内伤”概念。他论证了“四时皆以胃为本”的重要性，阐明了自己的学术观点重在脾胃，并撰著《脾胃论》。其观点得到后世医家的推崇，有效地指导了临床实践。

脾胃后天 赖于调养

《脾胃论》共分三卷，卷上以脾胃虚实和盛衰来论述脾胃学说；卷中则阐述脾胃病的具体治疗；卷下论脾胃与天地阴阳升降浮沉的关系，并结合病证提出各种治疗法则。全书列方六十一首，并详述方义与服法。如卷上的脾胃虚实传变论提出脾胃为元气之源，而元气乃人身之本，故脾胃伤则元气衰，元气衰则百病生。因此指出治疗疾病必须注重脾胃，这是脾胃学说的基本观点。

关于内伤脾胃之因，可归纳为以下五方面：第一，饮食所伤。《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》云：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云：面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。”由此得知饮食不节，既伤脾胃，则元气不足，而心火独盛。火与元气不两立，一胜一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，则生大热；壮火食气，则气短；火盛伤阴，则阴血不足，阴血无以养心，则精神少；阴火上冲，则火上行，独燎其面。第二，劳倦所伤。《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”可见脾胃是相依的，一旦失依，则二者为病。第三，情志所伤。喜怒忧恐，耗损元气，资助心火。火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也。第四，肝胆失疏。《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云：“凡十一脏，皆取决于胆也。胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。病从脾胃生者三也。”又谓“盖肝胆主人体升发之气”，只有肝胆之气正常升发条达，人体气机才能调畅，气化正常，而脾气升发，胃气和降，脾升胃降才能相因；反之则肝气失于条达，脾胃运化失常，则病从脾胃而生。故肝胆失疏为主要病因。第五，外邪所伤。《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云：“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”指出外邪侵伤脾胃是由它传及或直接受之，正所谓病因明则病机明，治疗方可无误。

内科杂病 绳之脾胃

从脾胃的立说来看，内科杂病病因病机虽然繁杂，但绳以脾胃，明辨虚实寒热，掌握法度，便可以让杂病得到有效的调治。其发病及辨治法则有四：

第一，顺四时。即本四时升降之理，否则逆其根，伐其本，坏其真，则损气伤阳、伤津耗液，病生脾胃。

第二，升清阳。只有清阳举，谷气升，春夏令行，元气才能完沛，阴火才能潜藏。否则，谷气不升，秋冬令行，则脾气下流，阴火乘其土位，病发脾胃。

第三，升胆气。少阳胆气上升，则气机疏泄正常，气机条达，则脾胃升降相因。否则脾胃失于升降，则病成脾胃。

第四，调摄养。五气藏于心肺、五味藏于胃肠，则气和神生。否则，气机逆乱，病出脾胃。如说“温能降大热”，是根据《内经》“劳者温之，损者益之”，以此论点而将脾胃虚弱证及治疗概括为五证五药：①运化不及——水谷不化生湿，症见嗜卧、大便泄泻，拟用平胃散、枳术丸等。如枳术丸加味共有六方：橘皮、半夏、曲麦、三黄、木香干姜、木香人参生姜等。从中要看到枳术丸药虽两味，但有消食强胃之功，而随机加味，制以丸剂，使胃受纳，收效更显。②土虚不能生金——气弱自汗取以黄芪建中汤主之，乃为补母救子的良方。③生化乏源——荣气不足，症见血弱，以四物摘取一至两味随机用之，即可起到荣气血、补脾体而射四旁的作用。④中气不足——症见真气虚弱、气短脉弱，拟补中益气汤、五味异功散加味图之。针对症情加减约有二十五方面，取用补中益气汤，如内伤头痛加蔓荆子，痛甚加川芎，巅顶痛用藁本，苦痛取细辛，诸痛并用四味足矣，如头热疼痛当改用清空膏，该方源于《兰室秘藏》，由川芎、柴胡、黄连、黄芩、防风、羌活、炙甘草等药组成，具有疏风清热止痛之效。⑤气化不畅——症见小便短涩色黄，拟五苓散去桂再加清利之品以治之，药味简便，但收效快速。

从中可以看出，李东垣在取方用药上是因时制宜的，尤其是辨治脾胃病，要随着四时气候的变化、病情的出入，在益气升阳、潜降阴火的基础上随证变通。所谓四时者，春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升降化浮沉。如时在春令，多风，风湿相搏，全身尽痛，可用补中益气汤加羌活、防风、升麻、苍术等以补中升阳，以风药胜湿。制方用药总以甘温益气、补益脾胃为主要法度，并随时临证化裁，以应对复杂病机。

总之《脾胃论》的创立，是以脾胃为元气之本，为精气升降枢纽，对内伤疾病的治法方药都是紧紧相扣，药效彰显。脾胃学说对丰富与发展中医学产生了深远影响。如后世温补学派代表薛立斋重视脾胃以资化源，李中梓禀其学说而立“肾为先天之本、脾为后天之本”之论，以及温病大家叶天士的胃阴学说，均在东垣之说的基础上形成了各自的学术特色。甚至与其同时代的朱丹溪，亦汲取了脾胃学说，在治杂病时也注重顾护胃气。又如《脾胃论·用药宜忌论》的论点启示了叶天士关于“养胃阴”的学术思想和理论依据。如叶天士治胃善用甘寒，而随机也用甘温，在其医案中有言：“历举益气法，无出东垣范围，俾清阳旋转，脾胃自强……”补中益气加麦冬、五味子真是殊途同归的妙用，从中可以看出叶天士的“养胃阴”之论使李东垣脾胃学说更臻于完备。

关于脾阴问题，《脾胃论》虽未言及，但立论中也含有脾阴之义。为什么没有直接论及脾阴？笔者认为是因为李东垣处于乱世，民众贫苦，伤及脾胃成为虚寒之疾多见，当宜益气升阳、健脾和胃而救治民生。随着时代变迁，疾病谱产生变化，出现脾阴虚的疾病，使得脾阴之论成为重要议题。如追其根源，可参见《灵枢·本神》的“脾藏营”，即指出脾具有贮藏营血的功能。营血为“阴”，由此医家注意脾阴的研究，首见新安医家吴澄在其所著《不居集》中明确脾阴乃“相火者……炽而无制，则为龙雷，而涸泽燎原……上入于脾，则脾阴受伤”。又如王旭高言“思虑伤脾之营”，指出内伤七情，五志化火，或思虑过度，易致脾阴暗耗。如此之言，立说脾阴，以补《脾胃论》不足。

脾藏营，深含“阴”义

脾胃乃后天之本，二者又各司其职，胃主受纳，脾主运化，把纳入的食物和水液化生为人体所需的精微物质（后天精气），转输至五脏六腑以供养全身。由此可知脾是后天精气的制造者和提供者。精微物质是人自出生以后维持生命活动所需营养物质的主要来源，是人体气血化生的物质基础，所以说“脾胃为气血生化之源”。此外，气血生化又与肝的制化有关，乃为相克反佐之理，因肝属木，实为五脏生克的动力，故称肝为平衡之官，不得偏移。故脾之运化作用，又在于肝的制化。如以阴阳来论之，《素问·宝命全形论》说“人生有形，不离阴阳”，指明了人体每一脏皆有阴阳两个方面。以运动、外向、上升、温热等为主要属性的精微物质当为脾阳，脾阳当以健运、升发为常；以静止、内守、下降、滋润等为主要属性的精微物质当为脾阴，脾阴则以秘藏为贵。正如《灵枢·本神》谓“脾藏营”，即脾有贮藏营血的功能，而营血为“阴”，故脾阴之说不言而喻。

脾阴虚有别于胃阴虚

脾阴，是指水谷所化生的营血、阴液、脂膏之类精微物质。脾居中宫，执中央以运四旁，即赖脾阴以濡养其他脏腑、四肢百骸，故曰“阴主濡之”。脾阴虚多由情志内伤、劳心思虑过度、营阴暗耗而致。胃阴，指胃中津液，用以濡润食物、腐熟水谷。胃阴充足则能养心提神，如《素问·六节藏象论》言：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

脾胃之阴有别，脾阴偏重营血，乃阴中之阴；胃阴偏重津气，乃阴中之阳。从病因病机而言，脾阴虚多因内伤杂病耗伤营血，胃阴虚多由外感热病燥劫津液。两者受病，其机不同，则治有别。如叶天士提出胃阴虚的治疗原则是“不过甘平，或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复”（《临证指南医案·卷三·脾胃》）。对于脾阴虚，则宜用甘淡平补。

脾阴不足证并非脾本身所产生

业界关于脾阳的研究较多，但对脾阴的学术见解和临床经验未能引起深入的探讨，致使对脾胃的临床研究出现偏移，只重视脾阳而忽略脾阴。今从临床言之，脾阴不足的证候常为脾胃病证与阴虚证并见的症候群。在脾阴治疗上有独到见解者，首推缪希雍、吴澄和胡慎柔三位医家，他们分别提出脾阴治疗的甘凉益阴、芳香甘平及甘淡实脾三法。笔者在此基础上有新的见解，认为脾阴不足证并非脾本身所产生的，而是受肝肾阴虚和阳明及肺之燥热所致。前者是因素体阴虚或生活失于调摄、劳心竭虑、营谋强思，致伤于肝，郁而不达，日久而致肝肾阴虚，阴虚产生内热，伤及脾，耗伤津液，引起脾阴亏虚；后者为阳明及肺之燥热所致，因土为脾胃，有分阴阳，脾为阴，胃为阳，或肝气不舒，郁而化火，或嗜食肥甘、辛辣香燥，热积于脾，日久伤及脾胃，形成阳明燥热，消灼阴津，累及于脾，而形成脾阴不足证。又肺主燥，肺经燥热，日久子伤及母、二燥相炽，则成脾阴虚证。

综合前贤所论，笔者提出“理脾阴”要做到“补不峻补，润燥适宜，益脾重理气，养脾用甘平”的四要素，以期弥补李东垣脾胃学术之未备，且与叶天士“养胃阴”之说相得益彭，使脾胃升降平衡，五脏随之而安。在治疗上首选二至丸、一贯煎以养益肝肾，条达脾之阴阳，但遣方用药贵在灵活变通，治疗用药要抓住主要矛盾，又要综合权衡、统筹兼顾，效成法而不拘。并针对病机提出“滋而不腻、温而不燥、补而不滞”的用药法度，此法则用于临床疗效彰显。具体法则有二：

第一，补不峻补，润燥适宜。临证用药既防克伐太过有伤于脾，又当适度掌握方药配伍及剂量大小，针对不同病情，常以平和多效方药，运筹帷幄，补不宜峻，当缓图之，培补中宫，不燥津液，而理脾阴。并采用双向调节，以达到脾胃升降平衡，五脏即随之而安。从具体用药来说，辛香理气药，少投则可行气化湿，悦脾醒胃，过用则破气化燥，反损脏腑，暗耗脾阴，对阴血不足及火郁者更慎之，以防耗阴助火，故用丁香、沉香等辛窜温燥之品，均不得过投，常配伍白芍以制约其性。所谓脾阳喜燥恶湿，用药忌柔用刚；脾阴喜润恶燥，用药忌刚用柔。因此，在脾的调治过程中，对温燥及滋润药物的使用，应慎重有加，以防出现脾阴耗伤或补困脾阳之弊。即使出现脾阴不足或脾阳不振之证，亦应牢牢把握脾之生理特性，以刚柔相宜、燥润相济为原则，掌握寒温、燥湿之变。如白术与白芍相伍，健脾阳而不燥脾津；有脾阴不足之象，以山药、石斛、沙参滋养脾阴。

第二，益脾重理气，养脾用甘平。脾为阴土，性善升运，而大凡滋补之品多为阴药，滋腻之药每易助湿碍运，故补脾阴不宜纯用滋补，当以平补为佳。因此提出“护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾”的三原则。脾阴虚者治以甘寒滋润，既可理脾阴又可健脾阳，使气机枢纽正常运转，水谷精微输布正常，从而使气血得以充盛，阴阳得以平衡。常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，如天花粉、葛根、山药、石斛、麦冬、沙参、玉竹、莲子、扁豆、糯米、甘草等。

脾阳主升，脾阴主降，脾得阳始运，脾得阴始和。甘味补中，故以甘温之剂运其气，辛甘之剂助其阳，甘寒之剂滋其液，酸甘之剂化其阴。临床运用理脾阴法时，常配以绿梅花、香橼皮、白扁豆等运脾和中之药，使处方静中有动、滋而不腻；对湿热较甚者则慎用滋阴法，可配加藿香、佩兰等芳香化浊之品。同时还需避香燥耗阴和消导苦寒之品，如常用熟地黄配伍砂仁、黄柏、陈皮等，以防滋腻伤中。可见药效在于配伍。理脾阴要本着“益脾重理气，养脾用甘平”的原则，同时不可忽略肝之条达，要深知脾胃升降赖于肝之升发，胆之顺降方可达到脾升胃降，可见脾胃肝胆四者之间的关系又非一般，稍有偏移即可出现病理变化，所以首先要辨明偏移程度，才可进一步补偏纠弊。（国医大师  徐经世）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）