坚阴刍议

•坚阴的本意在是固护阴液，实际上是通过清热、燥湿等方法，以消除扰阴、耗阴等因素而获得的一种间接结果。

•坚阴是依据“肾德在坚”“主蛰守位”的特性而确立的治法，故治疗肾之相关病变，都应充分注意封固闭藏。

•从坚阴的选用药来看，言苦能坚阴或苦味坚阴，似都不具有普遍意义，因为并非苦寒药皆能坚阴。

在众多的中医治法中，由于概念不够明晰，坚阴法于临证中时常被误解误用。兹结合文献对此加以梳理分析。

何谓坚阴

欲明坚阴，须知“坚”之何义与“阴”之所指。

坚，繁体为“堅”，《说文》的释义是：“刚也。从臤从土。”本义指土的坚硬、坚固、坚实。阴，与阳相对，泛指自然界具有静止、寒冷、内在、向下、晦暗、抑制等特征的一些事物和现象，在人体则主要指血、津液、精等具有滋养、濡润作用的物质。合而言之，坚阴即是设法使阴液稳固、不致耗损的方法。而造成阴液不稳固的原因，主要是来自于阳邪的干扰与消耗。辞书对此的释义为：指平相火、固肾阴（也有称固肾精者）的治法。

从更广的层面分析可知，坚阴之法其实源于坚肾之说。肾的繁体为“腎”，与“堅”有着相同的部首“臤”。而《说文》谓：“臤，坚也。”可见，古人对肾的认识就包含有“坚固”之意，或曰“坚”是“肾”的核心要义。《辅行诀》更是直言“肾德在坚”（肝德在散、心德在耎、脾德在缓、肺德在收）。《类经》亦言：“肾主闭藏，气贵周密，故肾欲坚。”古贤认为，肾是“先天之本”，汇聚着生命精气，内寓元阴元阳，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”（张景岳语），因而必须凝练固守。唯有肾之坚实，才能精气固密，骨坚而不重、硬而不脆，意志坚定等。此外，《说文》言：“腎，水藏也。”在自然界中，水性凝，以液态凝聚蓄积于一处，不断滋养万物。若水过于涣散而为云雾，过于凝坚而成冰，均难以发挥润养之功。

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”后世据此总结出肾的生理特性为“主蛰守位”。所谓主蛰，是对肾的潜藏、封藏、闭藏之性的喻指，肾的藏精、主纳气、主生殖、主二便等功能，都是肾主蛰藏之性的具体体现。所谓守位，是指肾中相火（肾阳）涵于肾中，以潜藏守位为要，以发挥其温煦、推动等作用。而唯有肾阴充足，涵养充分，相火才能潜藏于肾中而不上僭。

由是言之，肾因藏精之职而喜坚，坚阴的本意应是指坚肾之阴。

何以坚阴

基于五脏的生理特点，《素问·藏气法时论》提出了五脏苦欲补泻的药味治疗法则，如“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，以咸泻之。”“苦能坚肾”的观点也由此得以确立。《内经知要》对苦欲的解释为：“违其性则苦，遂其性则欲。本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补。”至金元时期，一些医家如张元素、李东垣、朱丹溪等，根据临证实践及个人理解，把“苦能坚肾”演化为“苦能坚阴”，其后叶天士又提出了“苦味坚阴”，对坚阴法的适用范围作了进一步拓展。

作为五味之一，《尚书·洪范》认为“炎上作苦”，并言“火曰炎上”，可见“苦”源于“火”。《素问·阴阳应象大论》亦言：“火生苦”。关于苦味的作用，《素问·藏气法时论》概括为“苦坚”。王冰对此释曰“苦性坚燥”。《珍珠囊》谓：“苦能燥，能坚”。《金匮要略心典》言：“苦者，能泻，能燥，能坚”。《药品化义》则归纳苦味的功能云：“苦坚脆、燥湿、直行、降下、涌泄、祛垢、解毒、开导、养血、补阴。”概而言之，一般认为苦味有三大功用，即能燥，能泄（泻下、泻火、泄气、降气），能坚。

《黄帝内经》中有“（心）在味为苦”（《素问·阴阳应象大论》）、“苦入心”（《素问·宣明五气》）、“苦先入心”（《素问·至真要大论》）等的记述，但苦味药归心经者并不为多。有学者统计发现：《中国药典》（2020年版）所收载的616种中药材中，60%以上具有苦味（或微苦），共计305味，其中归肝经者173味，归肺经者125味，归胃经者97味，归脾经者79味，归心经、肾经者各69味，可见苦味多入肝、肺、胃三经。顺便提及，苦味药的归经情况使得有学者对“苦味入心”说提出质疑，还认为“火生苦”说也经不起推敲，因为火性之炎上之性与苦味之降泄之性可谓大相径庭。

坚阴之用

对“苦能坚阴”的认识与应用大致可分为三个方面：

一为平相火以固肾阴。张元素在《脏腑用药法时》中指出：“肾欲坚，急食苦以坚之，知母；以苦补之，黄柏。”朱丹溪认为由于“火起于妄，煎熬真阴”，故用知母、黄柏泻相火，固肾阴。汪昂论曰：“苦能泻热而坚肾，泻中有补也。”由此可知，苦之坚肾或坚阴即是通过一些苦寒药物的泻火或燥湿作用、防止扰肾或耗阴而实现的。

按此立意，《兰室秘藏》载有滋肾通关丸（黄柏、知母、肉桂），以黄柏清化湿热以坚阴，知母滋阴清热，少佐肉桂助阳化气，主治湿热蕴结膀胱、肾阴耗伤之癃闭等病证。《丹溪心法》载有大补阴丸（熟地黄、龟板、黄柏、知母、猪脊髓），主治病证属阴虚火旺者。《御药院方》载有封髓丹（黄柏、砂仁、甘草），谓能“降心火，益肾水”。《医宗金鉴》评论曰：“封髓丹为固精之要药，方用黄柏为君，以其味性苦寒，又能坚肾。肾职得坚，则阴水不虞其泛溢；寒能清肃，则龙火不至于奋扬。水火交摄，精有不安其位者乎？”《医理真传》则谓其“能治一切虚火上冲”。

关于黄柏，朱丹溪曰：“走至阴，有泻火补阴之功。”《神农本草经读》言：“黄柏气寒，秉天冬寒之水气；味苦无毒，得地南方之火味；皮厚色黄，得太阴中土之化”“凡药之燥者，未有不热，而寒者未有不湿。黄柏于清热之中，而兼燥湿之效。”《得配本草》则云：“以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。盖阴中邪火，本非命门之真火，不妨用苦寒者除之。”《本草备要》说得直白：“（黄柏）非真能补也……肾欲坚，急食苦以坚之也，相火退而肾固，则无狂荡之患矣。”

关于知母，《珍珠囊补遗》云：“其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。”《本草纲目》亦曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。”《景岳全书》却提出异议，谓：“洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药，继丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有？”

综合历代医家所言，大都认为黄柏、知母等苦寒药并不能滋补肾阴，而是通过祛除火邪，使阴液不耗而潜滋暗长，从而间接达到滋阴的目的。而若确存在肾阴亏虚，则显然不能忽略滋阴养液，此如《得配本草》言：“若肾中真水不足，水中之真火虚浮于上，宜用二地以滋之，水足火自归脏也。如误服知、柏，水愈燥而火愈炎，反成孤阳飞越，莫可救矣。命门之火，安其位为生生之少火，出其位则为烁阴食气之壮火，是畏火也，非急除之不可，川柏、丹皮在所必需。然少火出位，失水之源，用川柏之苦燥，不若丹皮之辛润，为无伤于真阴也。”

《本草纲目》对此也有清醒认识：“近时虚损及纵欲求嗣之人用补阴药，往往以此二味（黄柏、知母）为君，日日服饵，降令太过，脾胃受伤，真阳暗损，精气不暖，致生他病，盖不知此物苦寒而滑渗，且苦味久服，有反从火化之害。”

二为苦寒泄热以护阴。叶天士在《三时伏气外感篇·春温》中言：“春温一证……昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。”而黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）出自《伤寒论》（第172条）：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”邪热炽盛，必耗阴津，本方既可清热泻火，又可和里坚阴，而其坚阴作用是通过清热达到保护阴液。

三为苦寒泻下以存阴。泻下存阴是《伤寒论》中运用苦寒攻下、荡涤邪热以留存阴液的治疗方法。其病机主要是热邪传入阳明与肠中糟粕结为燥屎，热盛津伤，或为少阴病邪从热化，劫伤津液，复传阳明，燥结成实。因热邪盘踞，耗津伤正最速，祛邪刻不容缓，故用大承气汤攻下腑实，釜底抽薪，使邪热速去，以免煎熬津液，加重致危。

综上所述，笔者有以下认识：

一者，坚阴的本意在是固护阴液，实际上是通过清热、燥湿等方法，以消除扰阴、耗阴等因素而获得的一种间接结果。

二者，坚阴是依据“肾德在坚”“主蛰守位”的特性而确立的治法，从此角度而言，坚阴又不仅是一个治法，还具有治则的意味，即治疗肾之相关病变，都应充分注意封固闭藏。

三者，从坚阴的选用药来看，言苦能坚阴或苦味坚阴，似都不具有普遍意义，因为并非苦寒药皆能坚阴，所选用者究竟是因其具有专有功效，还是属于经验用药尚不易定论。

四者，“苦先入心”与“苦能坚肾”，于逻辑上似不能自洽；“苦坚肾”与“苦坚阴”，其间异同与内在关联也未能阐释清楚。

五者，作为一个治法概念，坚阴的内涵与外延都不太清晰，规范性与严谨性都嫌不足。若把坚护肾阴作为坚阴的内涵，泻热护阴与急下存阴作为其外延，不知当否？（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）