肺热喘咳首选名方麻杏石甘汤

入冬以来呼吸系统疾病高发，临床中医师反馈本轮流感、支原体肺炎的证型特点多为麻杏石甘汤的适用证。麻杏石甘汤是中医治疗外感杂病绕不开的经典名方，它立起沉疴的疗效神奇而广泛、治法高明且普适。下面让我们一起来了解它的历史源流、机理效用及其体现出的中医智慧。

配伍精妙整体调节

麻杏石甘汤又名“麻黄杏仁甘草石膏汤”，源自东汉张仲景所著《伤寒论》，那时医家多不知病情传变之理，常失治误诊，染疫死亡率很高。患者往往发病急骤，在高热咳喘中绝望等死。张仲景诊断，患者基本都会怕冷是因受寒邪侵袭，遂用生发阳气、辛温解表的麻黄来发汗散邪；持续发烧且咳喘，则是正邪交争、郁而化热、邪热壅肺的表现，便以清热透邪的石膏来降逆镇咳。《伤寒论》中写有“发汗后”“下后”，“不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，对“汗出”“喘”“无大热”之症施治以麻杏石甘汤。麻杏石甘汤由此出世，普济苍生。

作为基础方，麻杏石甘汤仅有麻黄（9g）、苦杏仁（9g）、石膏（18g）、甘草（6g）这四味药，但配伍严谨，巧妙精当。从君臣佐使的组方原则来看，君药麻黄是“外感第一药”“喘家圣药”，搭配臣药石膏可使患者内热外透，又能克服石膏寒凉伤中的弊病。清肺生津的石膏用量倍于宣肺解表的麻黄，使宣肺不助热，清肺不留邪，肺气肃降，喘急自平。佐药杏仁与麻黄相配使得宣降相因，合石膏相伍则起到清肃协同的效果。使药炙甘草补中益气、调和诸药。该方取麻黄之开、杏仁之降、甘草之和，并以石膏之寒，祛内外实热，润肺降逆，逐邪定喘，服后溱溱汗出，烦热喘咳悉除。

麻杏石甘汤解表、清肺并用，以清为主，宣肺、降气结合，以宣为主，清、宣、降三法共同促成辛凉宣泄、清肺平喘的功效，适用于风寒化热、风热犯肺、内热外寒等证。只要肺中热盛、身热喘咳、口渴脉数，无论患者有汗、无汗，以本方加减，皆获良效。对于麻疹已透或未透者，若出现身热烦渴，咳嗽气粗且喘，属于疹毒内陷、肺热炽盛的证型，该方也可酌情用之。

《伤寒论》中麻杏石甘汤证条文简约，旨在立式垂范，后人不断发展，使之历久弥新。张锡纯名著《医学衷中参西录》言其用途甚广：“受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者，皆可用之。”它针对痰热壅肺、表气不宣的主证，从生命系统的本源和整体层面激发人体免疫力，故有异病同治之良效。

科学研究证实，麻杏石甘汤有消炎、镇咳祛痰、调节免疫功能、多靶点抗病毒、干预病毒吸附、保护宿主细胞等药理作用。凡痰涕等分泌物变黄，即其适用证，对于普通感冒、流感、急慢性气管炎、肺结核、肺炎、哮喘、白喉、鼻窦炎、咽喉炎等“邪热闭肺”型病证都有奇效，还可防治畜禽等动物的疫病。

解表清里内外兼治

从治疗思路看，麻杏石甘汤开创了表里双解、内外同治的疗法之先河。它用麻黄开宣肺气以平喘、开腠解表以散邪，石膏清泄肺热以生津、辛散解肌以透邪。麻黄解表发汗，石膏清解里热，使表里、温寒、升降、散收等相反因素，相制为用，相辅相成，以达成解表清里之效。吴鞠通《温病条辨》中的名方银翘散，实质上与麻杏石甘汤一脉相承，虽药材不同，但治法相同。惟银翘散偏重于治疗风温初起，邪在卫表，咳嗽咽痛，喘不明显，即上呼吸道症状为主的初期。麻杏石甘汤侧重表邪入里化热，喘咳气急鼻煽，即出现下呼吸道症状的阶段。银翘散不采用麻黄来解表，将其换成荆芥穗、淡豆豉来辛温透表散邪；也不用生石膏清里热，代以凉润轻清的银花、连翘、薄荷等药清热解毒。辛凉平剂银翘散的组方原则与辛凉重剂麻杏石甘汤一致，此种表里兼治的法度在金代刘完素的防风通圣散等名方中也传承有绪。这是师其法而不拘泥其方的辨证智慧的经典运用，也体现出伤寒、温病两派在理论源头上本为一家。

中医抗疫功臣“三药三方”，或多有麻杏石甘汤的成分，或沿用了其治疗理路。如其中金花清感颗粒、连花清瘟胶囊，皆根据表里双解的治法演变而来。连花清瘟胶囊主治热毒袭肺等证，其组方源于三个名方：麻杏石甘汤、银翘散和防风通圣散。银翘散依据其主药银花、连翘而命名，连花清瘟胶囊冠名“连花”也是连翘、银花之合称。

清代名医程国彭《医学心悟》总结治疗方法说：“汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”中医治疗瘟疫、热病常用汗法、清法：当风寒等外邪初犯人体时，病邪在肌表，通过发汗可驱邪外出，适用解表清热的银翘散等方剂。若发汗未愈，表邪入里化热，汗出而喘，说明邪已透过肌腠进入肺中，热壅迫肺，使肺失清肃而气喘。此时治疗重点在于清宣肺热，辅以发汗解表，这种解表清里方法的源头活水就是麻杏石甘汤。

麻杏石甘汤适用于外寒内热的“寒包火”证型，即风寒外束，肺失宣散，湿热内蕴，积聚化火。此类患者的体温不一定很高，但是卫闭热结的外感症状明显。该方使用麻黄以发散肺中壅积的邪气，肺因通达外界，宜使其热邪外散，故舍弃黄连等清热有余、发散不足的苦寒药，而选择气辛、味甘寒的石膏以发挥更大的清热效力。使用该方治“身无大热”“热壅于肺”的烦热咳喘，可谓精准医疗的首选方剂。在非典、禽流感和甲型H1N1流感疫情中，其加减方普遍应用于痰热阻肺证，疗效显著。在新冠疫情时中医推出以麻杏石甘汤为主方的清肺排毒汤，堪称特效药。

今年冬天的流行病中，对于久不退烧且喘咳、郁而化热、邪热壅肺的患者，麻杏石甘汤可以作为“通治方”使用。当然，这需要专业医师根据患者年龄、具体症状，辨证加减。

演化流变守护民生

在东方文化背景中，麻黄是生命常青的象征，曾被先民视为具有长生功效的“神药”。麻黄作为药物使用，最早见于《神农本草经》，由此书至今，常用于治疗气喘咳嗽等呼吸系统疾病。麻黄分别与石膏、杏仁相配，是清热宣肺、平喘止咳的常用对药。杏仁降肺气止咳喘、润肠通便，配伍麻黄、桂枝、甘草，就成为麻黄汤，《医宗金鉴》誉之为“开表逐邪发汗第一峻药”，主治外感风寒，无汗而喘咳。杏仁与桑叶、菊花等配伍，则成为桑菊饮，能治风热咳嗽。杏树的根与皮煮汤，可解吃杏仁过量的毒副作用。

值得注意的是，经方对于寒邪束表、肺失宣肃的风寒表实证采用的是麻黄汤，而对于风湿所致周身疼痛则用麻杏苡甘汤，两方都与麻杏石甘汤仅差一药，但所治之证迥异，体现了中医辨证施治的博大精深。治以辛寒、佐以苦甘的麻杏石甘汤加上桂枝、生姜、大枣，并把麻黄、石膏药量加大，就变成治以苦温、佐以酸辛的大青龙汤（陈葆善《燥气总论》）。作为“大青龙汤之变局，白虎汤之先着”，麻杏石甘汤在经方体系中地位非常关键。

历代医家治疗时疫常选用麻杏石甘汤，近贤蒲辅周诸老亦喜用之。在抗击非典时，广州中医药大学教授邓铁涛变通运用麻杏石甘汤，使其所属中医院取得零死亡、零转院、零感染、零后遗症的“四个零”佳绩，且使人均退烧时间缩短至三天。足见中医防治突发性、流行性疾病优势明显，既能养生治未病，也可迅速控制传染病，巩固疗效。麻杏石甘汤还常用于各种外感疾病，诸多平喘止咳类中成药由其化裁而成，如：麻杏甘石胶囊、麻芩消咳颗粒、三拗片、消咳宁片、咳喘宁片（口服液）、止嗽定喘丸、清肺消炎丸，及儿科常用药麻甘颗粒、清肺化痰颗粒、肺热咳喘口服液、咳喘灵合剂等。

笔者祖父行医就始自用一剂麻杏石甘汤，便使出疹昏迷的爱子好转康复。家父回忆录开篇《父亲开中药救我活命》详细记述了祖父相关医术，如他医道广博，慈心利民，四诊娴熟，一搭手就能说出患者的症结，施治简便验廉，擅长使用麻杏石甘汤等经方治大病。颇为巧合的是，同时代名医胡希恕初次开方也是用麻杏石甘汤治愈了其幼子的危重肺炎。

与以上故事相比，恽铁樵（1878—1935年）的“弃文从医”之路则有些悲壮色彩。他早年父母病亡，后来任《小说月报》主编，培养出一批青年作者，还慧眼识才刊发了鲁迅的首篇小说。在恽铁樵14岁的长子因庸医所误而死于伤寒后，其二子、三子也因病夭折。当时他略懂医理，觉得其子像麻黄汤证，建议医生却未被采纳，只能坐视待毙。痛定思痛，他深感求人不如求己，遂发奋苦攻《伤寒论》。此后，他四子罹患重疾，高烧气喘无汗，多方请医，病情依然加剧恶化。恽铁樵踌躇徘徊，彻夜不眠，直至天亮才毅然开出麻黄汤，并对妻子说：“与其坐而待毙，曷若含药而亡！”其子服后，药到病除（曹颖甫《经方实验录》）。从此他更加深研中医，并开业行医，终成一代“中医国手”和现代中医教育的开创者。

中医的思维方法来源于中华文化，是先贤智慧的结晶。后人从《伤寒论》中衍生出大量经受了历史和实践检验的方剂，亟待我们总结其发展规律，返本开新，造福人民。（赵建永  天津社会科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）