流水不腐，户枢不蠹

中国中医药临床案例成果库（案例库）是在国家多部委联合发文要求“破四唯”“立新标”的大背景下，为推动建立以创新价值、能力、贡献为导向的科技人才评价体系而建设。在案例库建设过程中，中医药临床案例的丰富历史底蕴与独特文化内涵令人叹为观止，其应用价值虽历久而弥新，体现在临床实践、启发科研、人才评价等诸多领域。是以“工欲善其事，必先利其器”，深入了解中医药临床案例的历史源流既有助于发掘其潜在价值，亦为其未来的发展规划指明方向，如此追本溯源、高瞻远瞩，方可窥探其生生不息之奥妙。

源起：甲骨问卜，医事初载

临床案例始于医案，医案又名诊籍、病案、验案、个案、脉案、方案等，其源起最早可追溯至距今约3100~3700年的殷商时期。该时期已出土的甲骨文中，有大量已辨识的医事活动相关记载，多达300余条，其中近100条有较完整的时间、人名、病况记载及预后推测，部分卜辞涉及治疗内容。纵观其形式，皆为问卜对话，内容简短且节奏紧凑。究其内容结构，虽与现代之医案相距甚远，然已初步具备医事、医话之叙事雏形，是弥足珍贵的历史文化资料。

时至周代，《周礼·天官》记载：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医分而治之。岁终，则稽其医事，以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”这是有关制度性诊疗活动的记载，将年度所载之医事交由专人审查考核以确定医者俸禄之多寡。由此观之，将医案作为“绩效考核”之重要标准古已有之。

萌芽：诊籍乍现，方书兴盛

西汉《史记·扁鹊仓公列传》首次出现了完整明确的诊疗记载，即西汉名医淳于意之“诊籍”，意味着医案萌芽之始。其中描述了25位患者的姓名、性别、职业、症状、病因病机、诊断、治疗和预后等情况，具备了医案报告的最基本信息，是为医案最明确之源头。然而，此中诊籍乃由淳于意口述加工，并经司马迁润饰而成之史传文本，与甲骨卜辞及医事皆属“史”之范畴，尚不具备临床指导及学术参考价值。

直至东汉末年，张仲景所著《伤寒杂病论》首开辨证论治先河，其所载方药、诊疗理念时至今日仍具备重要临床价值，更在魏晋唐时期形成崇尚方书之医风，方书之祖当之无愧。《伤寒杂病论》条文记载了有关病史、病因、病机分类、诊断、处方、转归等最基本诊疗信息，虽可视为早期医案之雏形，其形式却不具备医案之规范，加之当时出版技术落后，导致医案发展缓慢，未形成较大规模，相关记载亦不足。即使如此，此间之著作质朴实用、医文融合，为中医学本身发展所作贡献不可磨灭。

发展：百家争鸣，多元共存

宋金元时期，许叔微所著《伤寒九十论》虽未被冠以“医案”之名，全书也未出现“医案”二字，却被广泛认为是首部真正意义上的医案专著。在书写形式上，该书以方、论、药并附案为主，共记载了90则实践案例，具有相对固定且较为完整的书写体例与结构。然而，该时期在追求“天理”的宋明理学思想指导下，医案往往作为理论的依附，医家书写医案多在于阐述医理而非记录诊疗过程，这种夹案于论的形式在同时期《普济本事方》《小儿药证直诀》《局方发挥》《兰室秘藏》《丹溪心法》等著作中皆是如此。纵观该时期，医理之争鸣百花齐放，医案同样呈现多元化特征，具有鲜明的个性化与文学性，虽不乏“辞简理明，悟超象外，其审证则卓识绝伦，处方则简洁明净”之盛赞，但其临床实践价值却需要谨慎斟酌，切不可偏听偏信、道听途说。因而，该时期医案更适宜开阔诊疗思路，启发科研思维。

成熟：焚膏继晷，医案终成

直到明代，首部以“医案”命名的专著《石山医案》问世，含作者汪机亲诊案例171例。同期韩懋所著《韩氏医通》则首次提出了医案的格式写法：“式云某处有某人某年月日。填医案一宗……六法者，望、闻、问、切、论、治也。凡治一病，用此式一纸为案。”医案的命名及书写规范的提出，说明医案书写已渐趋专业化、规范化，这为后世大量医案专著的问世打下了基础，同时意味着叙事性、文学性的削弱，逐渐完成了从叙事医案到临证医案的转变，由此更加注重医案内容的真实性、规范性和创新性。随着首部中医医案类书《名医类案》的问世，对明以前的医案进行整理、总结、汇编，该书共分12卷205门，收录医案2400则，进一步弱化了不同医家个人的叙事特点，并强调了诊疗思路的重要性，意味着此时的医案已作为医学经验传承的重要载体，标志着医案这一门类发展已基本成熟，是医案发展的重要里程碑。

鼎盛：专著涌现，积土成山

终至清代，对医案书写的要求愈加详细，名医喻嘉言在《寓意草》一书中，对医案书写有更加完整、具体的阐述，称为“议病式”。该形式不拘于方药而重在阐发病机医理，疗效卓著而议论恣肆，旁征博引而灼然有识见，由此所书写之医案亦颇具临床价值。此间之医案，除书写质量不断完善外，数量之多远超历代医案著作总和，形式之多样化亦前所未有，诸如《临证指南医案》《柳选四家医案》《张聿青医案》《王孟英医案》等，不同学派学术思想经由医案得以呈现，医案发展进入鼎盛时期。其中，江南名医叶天士所著《临证指南医案》详细记录了二千余则医案，处方立法既遵法度，又灵活多变，理论分析精辟，是以后人誉之“若要金针暗度，全仗叶案搜寻”。同时，该时期亦开展了医案研究之先河，如以证类案、以医家类案和医案评注研究等，为医案相关研究提供了重要启发。

交融：兼容并蓄，海纳百川

近代以来，随着西医学的传入，逐渐进入中西医交流—争鸣—融合—贯通之时期。中医医案受西医病历格式影响，书写风格愈发严谨、规范，并增加了现代医学病名和相关理化检查依据等，反映了中医学随时代发展不断自我革新的特点。在该时期，何廉臣所编《全国名医验案类编》分类恰当，间有评议，具备较强实用性，影响较大。张锡纯所著《医学衷中参西录》以中医理、法、方、药为核心，重点阐发病因病机、治法方药，对传统医案叙述方式加以变革，采用中西交融汇通之法叙述医案，并提出了诸多沟通中西医学之新见解，开通中西药联用之先河。

传承：流水不腐，户枢不蠹

新中国成立以来，国家高度重视中医药事业发展，期间出版了大量中医医案著作，个案著作如《蒲辅周医案》《岳美中医案集》《赵炳南临床经验集》等，类案著作如余瀛鳌主编《现代名中医类案选》、鲁兆麟教授领衔主编《近现代中医名家临证类案》等，中医医案教育亦得到高度重视，并逐步开展医案相关科学研究。纵观整个中医医案发展史，历经千年而传承不绝，这得益于广大医家传承前人思想理念的基础上，通过临床实践、互通交流不断形成、吸纳崭新观点或新兴事物并记录，在时代的变动中完成一次又一次自我革新，是以“流水不腐，户枢不蠹”，这便是中医医案永葆生命力之奥妙。（张凯歌 北京中医药大学东直门医院  朱勇 张霄潇 中华中医药学会发展研究办公室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）