HP-胃炎-癌前病变的中西医协作诊治及其科学内涵

幽门螺杆菌（HP）是一种传染性病原体，主要通过口-口、粪-口途径传播，其感染率与卫生条件、家庭传播以及受教育程度等因素相关。HP感染者均存在不同程度的胃黏膜炎症，是肠型胃癌发生的主要初始环节。1994年HP被世界卫生组织列为Ⅰ类致癌因子，2022年被美国卫生与公众服务部列为明确致癌物。我国HP平均感染率高达56.3%，胃癌发病率和死亡率均在世界范围内处于较高水平，因而根除HP可降低我国的胃癌发生风险，其最佳治疗时机为胃黏膜尚未发生萎缩及更高级别病变之前。

根除HP并非易事，以抗生素为核心的西药是目前根除HP的主要治疗手段，但始终面临着抗生素耐药率不断升高、药物组成或剂量增加后不良反应凸显、患者依从性差等临床困境。由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组制定的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》为这一临床困境带来了新的着眼点。首先，共识更新了HP的根除指征，不再局限于胃黏膜萎缩和糜烂，只要证实HP感染都应进行根除治疗。其次，强调了根除HP对预防胃癌的重要意义，并强调了根除HP对胃肠道微生态的整体影响。此外，共识还提到了中药和益生菌在HP治疗中的作用，中医药被认为是治疗HP的新路径之一。

HP胃炎病机具有“脾胃湿热-脾虚郁滞-正虚毒盛”的规律

胃炎属中医“胃脘痛”的范畴。脾胃学说肇自《黄帝内经》，发展于仲景，而成于东垣。早在秦汉时期，《黄帝内经》就提出“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”。晋唐时期《诸病源候论》则认为“正气与邪气交争，在于经则胃脘急痛”。宋金元时期，李杲创立脾胃论，阐明了脾胃内伤、百病由生的脾胃观。到明清时期，则逐渐形成了脾胃湿热论治的概念。

中医理论没有独立的HP概念，而是将其纳入“邪气”范畴。HP致病符合湿热外邪侵袭和致病的特点，因此可将HP归属于湿热邪气。《湿热条辨》有云：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，因此多阳明太阴受病。”脾为太阴湿土，喜燥恶湿，胃为阳明燥土，喜润恶燥，决定了脾胃是湿热之邪最易损害的脏腑，这为中医认识和治疗HP感染提供了理论依据。笔者团队发现HP现症感染以脾胃湿热证为主，中医证候要素以热、湿为主；团队首次指出HP根除治疗前舌苔以红舌、黄腻苔为主，根除治疗后红舌、黄苔减少，提示HP现症感染多呈现湿热内蕴证型。

HP根除后，若病情尚浅，邪湿祛除后脾胃功能得复；若热则伤阴，正气已伤，或病变深入，则脾虚郁滞，进一步湿阻、血瘀郁久化毒。因此，团队进一步提出HP胃炎从现症感染到萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变等胃癌前病变的发展过程，呈现出“脾胃湿热-脾虚郁滞-正虚毒盛”的特点。

HP-胃炎-癌前病变病证结合中西医协作全程诊治体系

HP感染病因明确，但不同感染者、不同内镜表现、不同治疗史、不同耐药背景、不同治疗需求造成了真实临床的复杂性。因此，中西医协作个性化治疗显得尤为重要，也被认为是HP治疗的新路径之一。

病证结合、分层论治。中医从整体观念出发，将西医的诊断治疗与中医的辨证施治相结合，即病证结合，开创了HP中西医协作全程管理的理念，强调不滥用抗生素，而是主张重视治疗前的病情评估和提高初次治疗的成功率，根据症状、体征、既往对药物耐受性等因素，对患者进行分层、分人群管理，在根除治疗前、后或同时加载中药，形成“先中后西”“先西后中”“中西并用”等治疗方案，以提高根除率及依从性，减少继发耐药的发生。

对于需要补救治疗及难治性HP感染，则应进行个体化整体评估，然后进行分阶段、标本兼治的个体化整体治疗，即进行整体调节和胃内微环境调节-根除治疗-根除后疗效巩固治疗。

团队根据HP感染-胃炎-胃癌前病变的病机演变规律和临床特点，提出治疗应根据不同阶段，分别采用清热调中、培土畅中、扶正攻毒的治法，基于经方化裁创新清热化湿复方、六君子加减方、扶正逆增方等复方，并挖掘了中成药荆花胃康胶丸在抗HP领域的疗效，形成诸多代表性药物。

清热调中法治疗HP现症感染

清热化湿复方该方为北京大学第一医院协定处方，是在三仁汤、半夏泻心汤基础上化裁而来。同三联疗法联合应用，根除率同铋剂四联相当(81.6%vs82.4%)，不良反应发生率显著低于铋剂四联疗法(4.1%vs17.7%)，提示对于HP现症感染脾胃湿热证患者，含有清热化湿复方的根除治疗方案更为安全，凸显了中医辨证施治在HP根除治疗当中的优势。

荆花胃康胶丸该药由土荆芥和水团花组成。团队根据其抑杀HP的基础研究结果，进一步开展了多种含荆花胃康胶丸的HP根除方案临床研究，如荆花胃康胶丸联合三联疗法14天、荆花胃康胶丸长疗程方案、荆花胃康联合铋剂四联疗法10天方案等，创新了中西医结合根除治疗方案。随机对照临床研究表明，荆花胃康胶丸联合三联疗法作为初次治疗方案，根除率同铋剂四联相当，且不良反应更少，对症状的缓解优于铋剂四联；荆花胃康胶丸联合含呋喃唑酮铋剂四联疗法10天方案治疗耐药HP感染，疗效确切，与铋剂四联疗法14天方案相当，提示联合荆花胃康胶丸能够缩短根除治疗方案疗程，从总剂量上减少抗生素的应用。

培土畅中与扶正攻毒治疗HP胃黏膜病变

根除HP并不能显著改善胃黏膜萎缩或肠化生，或仅能够使部分萎缩得到逆转。团队针对这一临床问题，通过总结HP胃炎病机演变过程，进一步凝练用药经验，化裁出以健脾活血解毒为法的六君子加减方及扶正逆增方。六君子加减方治疗胃黏膜萎缩的总有效率为64.1%，治疗肠上皮化生的总有效率为52.0%，可有效改善脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者胃黏膜病变。对于危险级别更高的上皮内瘤变患者，扶正逆增方有效率达86.67%，不仅使胃癌前病变得到一定的逆转，同时可提高患者生活质量。

HP胃炎中西医协作诊治的科学内涵

中药在抑菌杀菌、抑制黏附、降低HP对抗生素耐药性、调节机体微环境、改善胃黏膜病变等方面发挥重要作用。

前述荆花胃康胶丸、清热化湿复方等中药能够直接抑杀HP，破坏其超微结构。同时，发现荆花胃康胶丸能够逆转部分甲硝唑耐药菌株的耐药性，在多次体外升浓度梯度诱导实验中发现，HP易对抗生素产生耐药，而荆花胃康胶丸抑菌效应则始终保持稳定，并从抗黏附-外排泵/生物膜等非特异性耐药机制途径阐述了其抗耐药新机制。在调节机体微环境方面，通过动物实验发现清热化湿复方、荆花胃康胶丸可以调节肠道菌群丰度，促进肠道菌群向正常恢复。在根除后胃黏膜病变治疗方面，发现扶正逆增方能够抑制胃癌前病变细胞的活性，诱导细胞死亡。采用网络药理、转录及代谢组学联合分析表明其效应与铁死亡通路、内质网应激通路、谷胱甘肽代谢途径相关，进一步的体外实验证实该方可诱导MC细胞发生铁死亡，其内在机制与谷胱甘肽代谢途径内质网应激相关。以上研究为中医药在HP-胃炎-胃癌前病变全程诊疗中的应用提供了有力的科学依据。（张学智  北京大学第一医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）