相反配伍用药探析

•相反配伍，意指两种药物同用能产生剧烈的毒副作用，因而被划入用药禁忌的范畴。而从临证实际用药来看，还有一种时常可见、也可称为相反配伍的用药形式，即两种及以上性能相反的药物并用。

•临证中还有一种非常规的相反配伍，是基于中医学对阴阳、五行的理解及对人体脏腑、气血、经络等整体关联的认识而采用的一种配伍方式，也可视为一种配伍技巧。

•方药治病悉在以偏纠偏，因而相反配伍还要注意对度的把握，既要力求做到矫枉而不过正，还要尽量避免削弱偏性，冲淡主题，为提高适应性而降低针对性。

众所周知，中药七情配伍中的相反配伍，意指两种药物同用能产生剧烈的毒副作用，因而被划入用药禁忌的范畴。而从临证实际用药来看，还有一种时常可见、也可称为相反配伍的用药形式，即两种及以上性能相反的药物并用，如寒与热、升与降、散（开）与收（合）、润与燥、动与静、补与泻等。何以会出现这种看似矛盾的用药配伍？分析探究其原因，笔者认为主要是基于以下两方面的考量。

辨证用药

证是中医学认识疾病的核心，辨证论治是中医学治疗疾病的基本原则。具体说来，治疗的选方用药就是要“有是证则用是药”。如此而言，相反配伍的基本依据应是病证需要。

寒热并用

病变过程中存在着寒热错杂并见的状态，或为上热下寒，或为表寒里热，或为寒热互结等，用药应考虑寒热配伍。《伤寒论》中对此有许多实例，如栀子干姜汤，栀子苦寒以清热泻火，干姜辛热以温中散寒，伍用可治疗上热下寒，症见身热心烦兼有肠鸣下利者。再如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤等，其中的辛热之干姜配苦寒之黄芩、黄连，可辛开苦降以治疗寒热互结之痞或呕。又如麻杏石甘汤，麻黄辛温散表寒，石膏辛寒清里热，合用可解表清里，用以治疗外寒内热证之恶寒、发热、无汗而烦躁者。其他还如大青龙汤、黄连汤、大黄附子汤、麻黄升麻汤等，均为寒热并用之方。另外，《丹溪心法》二妙散，苍术辛苦温可燥湿健脾，黄柏苦寒而清热燥湿，合用可治湿热下注诸证。《四科简效方》交泰丸，黄连苦寒以清泻心火使心火不亢，肉桂辛热以温阳化气使肾水不寒，合用可实现心肾交通、水火相济。《医宗金鉴》姜柏散，黄柏苦寒坚阴降火，干姜辛热以散火结，用治阴虚火旺之口靡。

升降并用

病变过程中出现气机升降逆乱，法当调理升降。如《伤寒论》栀子豉汤，以栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，合用可治疗郁热留扰胸膈所致的虚烦不眠等。再如大黄、荆芥穗伍用，《圣济总录》名曰荆芥散，主治风秘诸症，意取大黄苦寒沉降，攻下通腑；荆芥穗辛温升散，疏风清热，二药参合则降中有升，清中有散，表里双解，风热除且大便通；《宣明方论》则名曰倒换散，用于治疗二便不通、少腹急痛、肛门肿痛等。小便不通者，大黄减半；大便不通者，荆芥减半。又如《伤寒瘟疫条辨》升降散，杨栗山谓其“以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成”“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。

散收并用

邪气在表或内结者宜散，气阴耗散者宜收。如《伤寒论》桂枝汤，以桂枝辛温而发散风寒、温通血脉，以白芍酸寒而敛营、和血，两者相配可调和营卫、解肌发表，用以治疗太阳中风证，既不会因辛散而伤阴，也不会因敛营而遏邪。再如《伤寒论》小青龙汤，以麻黄、桂枝、干姜辛温而外可散寒解表、内可温化寒饮，以五味子、白芍味酸而收敛肺气、和营养血，如此开合并用，散敛兼施，用以治疗外寒内饮证。

补泻并用

病证呈现虚实夹杂状态，法当补虚泻实。如《金匮要略》枳术汤，枳实倍于白术，以枳实辛散破气消积、化痰散痞，白术甘温健脾益气、燥湿利水，合用可治水饮结于心下者。《医学启源》易为白术倍于枳实，名曰枳术丸，则用以治疗脾胃虚弱、饮食停滞、脘腹胀满、不思饮食者。再如《圣济总录》参黄汤（大黄、人参、枳壳、槟榔、半夏、朴消、黄芩、甘草），用以“治热痰，导壅气，润肠胃”，其中的人参大补气之虚，大黄攻泻邪之实。

其他尚有润燥配伍，如玄参合苍术、麦冬配半夏、党参配沙参等；动静配伍，如四物汤，《成方便读》释云：“补血者当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。”

对于一些病情较为复杂者，组方时还可运用多种相反配伍并行，如《伤寒论》小柴胡汤即集寒热补泻于一方，乌梅丸更是寒热、补泻、敛散等配伍于一体等。

配伍技巧

从方证对应、药病相宜的角度而言，如果病证确有寒热错杂，或升降紊乱，或散收失调，或虚实夹杂等情况的话，上述的相反配伍不足为奇，实属正常用药。而临证中还有一种非常规的相反配伍，是基于中医学对阴阳、五行的理解及对人体脏腑、气血、经络等整体关联的认识而采用的一种配伍方式，也可视为一种配伍技巧。

古代医家把本属于哲学领域的阴阳、五行概念引入医学中，形成了具有中医学特点的阴阳、五行学说，以阴阳二者的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化及五行之间的相互生克承制等来阐释人体的生理与病理现象。这种既对立又统一的关系，不仅反映了人体生命活动是一个复杂的动态平衡过程，而且揭示了两个看起来相互对立的事物，既可以相互排斥、制约，也可以互相依赖、促进，即所谓相反相成。

《素问·至真要大论》提出有反佐一法，谓“奇之不去则偶之，是为重方。偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”，所指即寒药中佐以热药，热药中佐以寒药。《素问·五常政大论》则记述了汤药内服的反佐法，谓“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”，所指即热药冷服，寒药温服，其意在避免出现格拒现象。

后世医家对反佐法进行了详细解释并有诸多发挥，如《本草纲目》曰：“反佐即从治也，谓热在下而上有寒，寒邪格拒则寒药中入热药为佐，下膈之后热气既散，寒性随发也。寒在下而上有浮火拒格，则热药中入寒药为佐，下膈之后寒气既消，热性随发也。”“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣佐使，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害。”再如《景岳全书》云“以热治寒而寒格热，则反佐以寒而入之；以寒治热而热拒寒，则反佐以热而入之，是皆反佐之义”，并提出了“阴阳互求”的灼见：“善补阳者，当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”《医碥》直白地说出了反佐的用法：“然也有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐。”但又打破了反佐用于寒热格拒的限制，进一步认识到：有真热假寒、真寒假热证之反佐，前者治以寒药，后者治以热药，因其药性并不背离病机的本质属性，故称为“假反”；有风火暴盛、痰涎上涌、闭塞咽喉之证，可借辛热之品暂时急开其闭，因其药性与病机之本质不相符，故称为“真反”；有寒热错杂之证的反佐，即寒热并用，用其中之一反佐对方（主药），以避免顾此失彼之弊，并指出：“知此诸义，则上病取下，下病取上，左病取右，右病取左，欲升先降，欲降先升，欲行先止，欲止先行等法，皆触类旁通矣。”《医原》也将反佐推及升与降、开与合的领域：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”

这种反佐配伍在许多医家创制的方剂中都有所体现，如《伤寒论》通脉四逆加猪胆汁汤中，猪胆汁苦寒质润，可益阴滋液，防姜、附之辛燥劫阴，又可引阳药入阴分，破除阴阳格拒之势。《金匮要略》薏苡附子败酱散，尤在泾谓“附子则假其辛热以行郁滞之气尔”。《金匮要略》肾气丸，柯琴谓其“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。《小儿药证直诀》六味地黄丸，以“三泻”（茯苓、泽泻、牡丹皮）佐“三补”（熟地黄、山药、山茱萸），补中有通，使补而不滞。《太平惠民和剂局方》黑锡丹，独取一味川楝子一则可制诸热药之温燥之性，一则可疏气下达以防金石药之重滞。《兰室秘藏》通关丸，以肉桂佐制知、柏母之苦寒，且可煦肾化气。《丹溪心法》左金丸，黄连苦寒以清肝泻热，吴茱萸辛热以温中止呕，可制黄连之苦寒，又可引黄连入肝清肝。《卫生宝鉴》九仙散，以五味子、乌梅、罂粟壳敛肺止咳，人参、阿胶补气养血，又佐以桔梗开宣肺气，以防敛补药物之呆滞。《素问病机气宜保命集》芍药汤，以大黄、黄芩、黄连苦寒泻热、燥湿导滞，佐肉桂一可防苦寒伤中与冰伏湿热之邪，二可温通以助行血之力。《景岳全书》济川煎，用升麻以升清阳，清阳得升则浊阴自降，实蕴欲降先升之意。《伤寒六书》黄龙汤，以大承气汤攻下热结，以参、归益气养血，佐用桔梗可开宣肺气，助通大肠等。

严用和对虚损的制方用药法度体会颇深，在《济生方》中曰：“凡人有虚损之病，岂可不早为之补益，庶有延龄之望。后方所载，药性平补，柔而不僭，专而不杂，间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜，可以取效。”

药物配伍的根本目的无非是增效减毒，相反配伍自然也是如此。于辨证基础上采用的相反配伍自不待言，在中医思维指导下的反佐配伍则值得学习借鉴、深入研究。一般说来，相反配伍的两种形式较易区别，主要是根据药物的数量、用量及与病证的吻合度等，如反佐配伍者所用药多有味少、量小，显得“另类”等特点，但有时二者间的界限也并不明晰。至于上述两种相反配伍所选用的药物，以及现今许多名老中医及学者总结的相对固定的相反用药配伍，如《施今墨对药》《中药药对大全》《中医中药角药研究——名医名方验方组药配伍技巧》等，基本上都属于临床用药经验，因而也都难免带有主观色彩，学用时既要仔细甄别，还要用心体会。此外，方药治病悉在以偏纠偏，因而相反配伍还要注意对度的把握，既要力求做到矫枉而不过正，如过寒防伤阳，过热防伤阴，过润防滋腻，过燥防耗津等，还要尽量避免削弱偏性，冲淡主题，为提高适应性而降低针对性。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）