说智从《内经》 调治有验方

张景岳（1563—1640），名介宾，字会卿，号景岳，别号通一子，明代著名医学家，山阴（今浙江绍兴）人。因编成以其号命名的《景岳全书》而闻名遐迩，故张景岳一名反比其本名张介宾更为人熟知。张氏幼聪慧，喜读书，“自六经以及诸子百家，无不考镜”（《类经·叶秉敬序》）；又性豪爽，好游历，壮年时遍游各地，阅历丰富，其外孙林日蔚在《景岳全书》的跋中写其“壮岁游燕冀间，从戎幕府，出榆关，履碣石，经凤城，渡鸭绿”。张景岳于13岁时，随父至京游学，拜当时名医金英为师，颇受金氏喜爱，不几年即尽得所传。其壮年游历颇多，潜心钻研医学是在1620年前后南返回乡之后。张氏专心致志研究医学，对岐黄典籍深入研读，沉潜往复，从容含玩，于1624年刊行《类经》。是书对《素问》《灵枢》的原文进行分类编排，并予以注解，全书共分12大类，每类又分若干小类，条理清晰，便于查览，是后世习研《黄帝内经》重要的参考书之一。

此时，张景岳医术大有长进，医名日渐彰显，登门求医者接踵而至。余姚大文学家黄梨洲曾谓其“为人治病，沉思病源，单方重剂，莫不应手霍然。一时谒病者，辐辏其门，沿边大帅，皆遣金币致之”。至晚年，张氏将其平生经验编为《景岳全书》，涉及医论医话、本草方剂、临床各科等，集中体现了其学术思想和临床经验；又撰写《质疑录》一书，“取先贤之经，以辨前贤之误”。

张景岳治学谨严，习医“慎敬”，是温补派的主要代表人物，受薛立斋、李东垣、许叔微等的影响较大，亦可能与其早年老师金英擅长大补元气之法有关。其提出“阳常不足，阴本无余”之论，强调阳气的重要性，颇合《素问·生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”之旨。治疗上注重补养精血，推熟地黄、当归之品；讲求阴阳互根，创左归右归之剂。张氏关于智慧及智力障碍病症的论述不多，主要集中于《类经·三卷藏象类》对《灵枢·本神》篇相关内容的解释和《景岳全书·卷之三十四》对痴呆一病的阐述中，《景岳全书·君火相火论》对志意的产生有所提及。治疗痴呆、健忘的方剂，既有自创的新方，又有汇集的古方。今将相关内容归纳如下。

理论阐述

张景岳对智慧问题的阐述主要体现在正常生理和因机证治两个方面。正常生理是对记忆、智慧等人体认知活动的解释；因机证治是对健忘成因和治疗的描述。书中对《灵枢·本神》的注释，主要侧重于认知活动的过程；而对痴呆的论述则主要偏于病因病机和治法方剂。

对认知活动的解析

中医学对人体认知活动过程的认识，在《黄帝内经》中已有比较深入的描述，其中以《灵枢·本神》中记载的一段最为详细，如云：“任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”从意、志、思、虑、智几个方面对人体认知活动的整个过程做了细致叙述。张景岳在《类经·三卷藏象类》中对此逐一进行了解析，首先肯定了“心主神明”说，其言：“心为君主之官，统神灵而参天地，故万物皆其所任。”其次，结合自己所学所思所悟，对意、志、思、虑、智作了注解。如云：“忆，思忆也。谓一念之生，心有所向而未定者，曰意……意之所存，谓意已决而卓有所立者，曰志……因志而存变，谓意志虽定，而复有反复计度者，曰思……深思远慕，必生忧疑，故曰虑……疑虑既生，而处得其善者，曰智。”从中可见，意和志都有记忆的含义，意是一念所生，尚未确定者，可以认为是短期记忆；志为意之已决，而有所立者，可以看作长期记忆。思和虑为进一步反复权衡、联想推测、内生疑虑的思维活动，以意和志为主体，并围绕二者展开。智则是综合之前的意、志、思、虑，而达到的处理外界事情的最佳状态，有智慧、睿智之意，并非人人皆能达到。如其所言，只有“疑虑既生，而处得其善者”，才可曰“智”。最后，张氏云：“按此数者，各有所主之脏，今皆生之于心，此正诸脏为之相使，而心则为之主宰耳。”认为意、志、思、虑虽各自有所主之脏，但心为其主宰，进一步明确了心的统领作用。

此外，值得一提的是，在精神和物质的关系方面，张景岳认为物质世界是客观存在的，功能以物质为基础，没有物质，就没有功能可言。他在《景岳全书·君火相火论》中说：“志意所出，无不从乎形质也。故凡以心之神、肺之气、脾胃之仓廪、肝胆之谋勇、两肾之伎巧变化，亦总皆发见之神奇，使无其地，何以生此？”指出人的精神、意识、思维活动是体内各种脏器活动的表现。

对痴呆病证的认识

痴呆在临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，记忆减退（即健忘）是其主要的核心症状。张景岳对此已有较为深刻的认识，在《景岳全书·卷之三十四》中对痴呆的因机证治作了简要论述。关于病因，张氏言：“凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”指出情志不调是导致痴呆的重要因素之一。关于病机，他认为乃“逆气在心或肝胆二经，气有不清而然”，从气的角度进行了论述。张氏认为其临床表现“千奇万怪，无所不至”，具体则有“言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁……脉必或弦或数，或大或小，变易不常”等，不一而足。至于辨证治疗，总分虚实两端。若患者“形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证”，张氏主张“服蛮煎治之，最稳最妙”；若患者“以大惊猝恐，一时偶伤心胆，而致失神昏乱者”，则当以迅速扶助正气为主，选方宜用七福饮或大补元煎。关于痴呆的预后，张景岳指出：“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也。”提示此证并非都能痊愈，亦有不可愈者，强调了胃气和元气在疾病恢复中的重要性，并且告诫患者的康复需要一定的时间，不宜操之过急，以免适得其反。

方剂辑录

张景岳在方剂的设立上借鉴兵家中的阵法，将其类为补阵、和阵、攻阵、散阵、寒阵、热阵、固阵、因阵八个方面。设“新方八阵”，以释自制之方；立“古方八阵”，以述古方之用，可谓匠心独具。笔者通过查阅发现，其中列有些许治疗痴呆、健忘的方剂可供临床参考，兹按其分类辑录如下。

新方简述

张景岳所制新方，如其所言，“有心得焉，有经验焉，有补古之未备焉”。笔者检索新方八阵后，发现张氏在论述痴呆的证治时，用到服蛮煎、七福饮和大补元煎。故对此三方作一介绍。

服蛮煎出自《景岳全书·卷之五十一·新方八阵·寒阵》，书中谓“此方性味极轻极清，善入心肝二脏，行滞气，开郁结，通神明，养正除邪，大有奇妙”。该方组成药物和煎服方法为：“生地黄、麦门冬、芍药、石菖蒲、石斛、川丹皮（极香者）、茯神各二钱，陈皮一钱，木通、知母各一钱半。水一盅半，煎七分。食远服。”方中生地黄、麦门冬、芍药、石斛、丹皮、知母、木通清热养阴；石菖蒲、茯神开窍安神，陈皮辛香行气。可见，张景岳应该用此方治疗心肝有热、阴津不足所致的痴呆。关于该方的加减之法，张氏在书中也作了论述，“痰胜多郁者，加贝母二钱；痰盛兼火者，加胆星一钱五分；阳明火盛，内热狂叫者，加石膏二三钱；便结胀满多热者，玄明粉二三钱调服，或暂加大黄亦可；气虚神困者，加人参随宜”，以供临床随证而施。

七福饮和大补元煎均出自《景岳全书·卷之五十一·新方八阵·补阵》。七福饮乃五福饮“加枣仁二钱，远志三五分”而来，主治“气血俱虚，而心脾为甚者”。张氏用其治心脾两虚之痴呆。五福饮的组方、服法及加减法为：“人参（心）随宜，熟地黄（肾）随宜，当归（肝）二三钱，炒白术（肺）一钱半，炙甘草（脾）一钱。水二盅，煎七分，食远温服。或加生姜三五片……或宜温者，加姜、附；宜散者，加升麻、柴、葛。”关于此方，张景岳谓：“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最。”临床用之，“左右逢源，无不可也。”笔者以为，该方乃四君子汤与四物汤合并变化而来，以治气血俱亏，方中五味药物对应人体五脏，故名“五福”。七福饮即五福饮加枣仁、远志二味，以增强对心脾的治疗作用。现代实验研究和临床报道显示，七福饮可以改善认知功能障碍，提高学习记忆能力，对防治老年性痴呆有积极作用。

大补元煎的方药组成和煎服方法为：“人参（补气补阳，以此为主）少则用一二钱，多则用一二两；山药（炒）二钱；熟地黄（补精补阴，以此为主）少则用二三钱，多则用二三两；杜仲二钱；当归（若泄泻者，去之）二三钱；山茱萸（如畏酸吞酸者，去之）一钱；枸杞二三钱；炙甘草一二钱。水二盅，煎七分，食远温服。”临证加减之法：“如元阳不足多寒者，于本方加附子、肉桂、炮姜之类，随宜用之；如气分偏虚者，加黄芪、白术；如胃口多滞者，不必用；如血滞者，加川芎，去山茱萸；如滑泄者，加五味、故纸之属。”该方主治“男妇气血大坏，精神失守危剧等证”。张景岳赞此方为“回天赞化，救本培元第一要方”，并用其治气血大伤、精神不守之痴呆。

古方采要

张景岳认为，古方散列在各家之中，繁多且庞杂，“或互见于各门，或彼此之重复，欲通其用，涉猎固难，欲尽收之，徒资莠乱”，所以他“采其要者，类为八阵”，可以使后学者“因古人之绳墨，得资我之变通”。在他收录各阵的古方中，有不少治疗健忘者，虽然有些可能已在其他章节有所提及，但也一并罗列如下，如此更能体现这些方剂的重要性。

治疗健忘的古方主要收录在《景岳全书·卷之五十三·古方八阵·补阵》中，包括归脾汤、开心散、人参丸、天王补心丹、《秘验》琥珀多寐丸和二丹丸。《景岳全书·卷之五十八·古方八阵·热阵》中有一首，为《局方》安肾丸。

归脾汤主治“思虑伤脾，不能摄血，致血妄行，或健忘怔忡，惊悸盗汗，嗜卧少食，或大便不调，心脾疼痛，疟痢郁结”，若“因病用药失宜，克伐伤脾以致变证者，最宜用之”。该方药物组成与煎服法：“人参、黄芪、白术、茯苓、枣仁各二钱，远志、当归各一钱，木香、炙甘草各五分。水二盅，加圆眼肉七枚，煎七分。食远服。”此方从心脾两虚来论治健忘，关于其中的木香和远志，张景岳有自己的见解，他说：“愚意此汤之用木香，特因郁结疼痛者设，如无痛郁等证，必须除去木香，以避香燥，岂不于气虚血动者为尤善乎。又远志味辛，气升而散，凡多汗而燥热者，亦宜酌用。”言之颇有道理，可供临证借鉴。

开心散主治“好忘”，方药与煎服法：“人参、远志各二钱半，石菖蒲一两，白茯苓二两。上为细末。每服一钱，食后米饮调下。”

人参丸功可宁心益智，安神固精。药物组成与服法：“人参、茯苓、茯神、枣仁、远志、益智、牡蛎各五钱，朱砂二钱半。为末，枣肉丸服。”

天王补心丹，书中言其可“宁心保神，固精益血，壮力强志，令人不忘，去烦热，除惊悸，清三焦，解干渴，育养心气”。关于此方的来源，张景岳言：“此方之传，未考所自。”并引《道藏》偈云：“昔志公和尚日夜讲经，邓天王悯其劳者也，锡之此方，因以名焉。”是方药物组成：“生地黄（洗净）四两，人参、玄参（炒）、丹参（炒）、远志（炒）、桔梗各五钱，白茯苓五钱，五味（炒）、当归（酒洗）、麦门冬（炒）、天门冬（炒）、柏子仁（炒）、酸枣仁（炒）各一两。”制作与服用方法：“上为细末，炼蜜为丸，每两分作十丸，金箔为衣。每服一丸，灯心枣汤化下，食远临卧服。或作小丸亦可。”

《秘验》琥珀多寐丸主治“健忘恍惚，神虚不寐”。方药包括“真琥珀、真羚羊角（细镑）（编者注：作为中药羚羊角的原料，赛加羚羊已被列入《世界自然保护联盟》2012年濒危物种红色名录，严禁狩猎，故羚羊角现以其他药物替代，后同）、人参、白茯神、远志（制）、甘草”。制作时，将诸药等分，“为细末，猪心血和炼蜜丸，芡实大，金箔为衣”。服用时，“每服一丸，灯心汤嚼下”。

二丹丸从风邪论治健忘，功可“和血养神定志，内安心神，外华腠理”。药物组成与制作及服法：“丹参、天门冬、熟地黄各一两半，麦门冬、白茯苓、甘草各一两，人参、丹皮、远志各半两。上为细末，炼蜜和丸，桐子大，以朱砂半两为衣。每服五七十丸，加至百丸，空心煎愈风汤送下。”书中言其可治疗“风邪健忘”，从方中药物分析，治疗风邪似应为愈风汤所主，二丹丸功专和血养神定志，二者合用，共治风邪所致的健忘。

《局方》安肾丸从肾经虚寒论治健忘，主治“肾经积冷，下元衰惫，目暗耳鸣，四肢无力，夜梦遗精，小便频数，脐腹撮痛，食少体瘦，神困健忘”。常服可“壮元阳，益肾水”。组方：“肉桂（去粗皮，不见火）、川乌（炮，去皮脐）各一斤，白术、山药、茯苓、肉苁蓉（酒浸，炙）、巴戟（去心）、破故（炒）、萆薢、桃仁（面炒）、石斛（炙）、白蒺藜（炒，去刺）各三斤。”制作与服法：“上为末，炼蜜丸，桐子大。每服三五十丸，温酒或盐汤下，空心食前服。”张景岳另注：“《三因》安肾丸无茯苓、肉桂二味。”

笔者细审以上所收录的古方发现，古人治疗健忘似以丸丹者居多，汤方者较少。盖健忘一病，进展相对缓慢，治疗亦非一日一时所能奏功，需积以时日，方能有所成效。故多以丸丹治之，一者，取“丸者，缓也”之意，循序渐进，缓缓图之；二者，丸丹之品，携带和服用均较方便，利于长期治疗。（陈永灿  浙江省中医药研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）