为何“年长则求之于腑”

《素问·示从容论》有言谓“年长则求之于府（腑）”，明确指出年老者疾病的诊察应从腑着眼，治疗应从腑入手。这一观点至今仍不乏现实意义，还有效指导着老年病的防治。兹结合文献对此加以分析讨论。

历代认识

关于“年长则求之于腑”，历代医家主要从三个方面进行了阐释。

一是何为年长？《灵枢·卫气失常》对不同年龄段进行了划定：“年五十已上为老，二十已上为壮，十八已上为少，六岁已上为小。”杨上善谓“五十已上曰长”。由此可见，“年长”泛指五十岁以上的老年人。

二是腑指为何？杨上善、马莳、张景岳等认为是指六腑，黄元御等认为是指肠胃，高亿等认为是指胃等。

三是何以求之于腑？杨上善在《黄帝内经太素》中说：“有年五十以上者，疗在六腑。以其年长血气在于六腑之中，故求之腑也。”王冰则认为“年之长者甚于味……甚于味则伤于腑”（《重广补注黄帝内经素问》）。其他，如马莳曰“大凡年之长者过于味，六腑所以受物者也，故当求之于腑”（《黄帝内经素问注证发微》）。张景岳言“夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之于腑以察其过”（《类经》）。黄元御说得更为具体、明了“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，腑病为多，故求之于腑”（《素问悬解》）。高亿亦云“人腑所以受物，年长者养在胃，则以偏胜求之于腑焉”（《黄帝内经素问详注直讲全集》）。

机理分析

中医学认为，脏腑是生命活动的中心，人体各种生理活动都是脏腑功能的反映。《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”由此可知，脏有“藏”之意，就是化生、贮藏人体的各种精气，用来维持人的生命活动；腑有“府舍”之意，水谷精微的化生、糟粕的排泄全赖于此。脏腑之间通过经络联系形成相应的表里关系，并构成一个上下内外相互通联的有机整体。就病理状态而言，脏腑病变紧密相关，相互影响，脏病多虚而为本，腑病多实而为标，因而脏实可通腑以治，腑虚可补脏以治。

六腑之中，胃肠职司饮食物的入与出，是营养化生的场所及代谢产物外出的通路，在生命活动中的重要性可谓非同寻常。《黄帝内经》对此有诸多详细论述，如《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”再如《素问·六节脏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生……脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”其他如《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃……谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”《灵枢·玉版》曰：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”

在中医学看来，肾乃先天之本、寿命之根，肾中精气的盈亏消长是人体生长壮老已的内在根据。随着年龄增长，肾中精气日渐耗损，随之出现一系列衰老的变化。《素问·上古天真论》即以“女七男八”为生长周期，详细论述了其间肾中精气由盛到衰的过程。当女子七七、男子八八时，因肾之“天癸竭”而呈现各脏腑功能衰减的表现。《千金翼方》则云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠懈。”由此可知，衰老与肾直接相关，即肾精化生肾气的能力减弱而呈现肾阴、肾阳亏虚，也是人类生命活动的自然规律。

但这种衰老过程是可以延缓的，有效措施就是通过后天的补养与调理。此如《医宗必读》言：“一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”《养老奉亲书》亦云：“饮食进则谷气充，谷气充则气血胜，气血胜则筋力强。故脾胃者，五脏之宗也。”客观而言，许多人年老后大都能认识到饮食的重要性，并不断尝试通过增加营养来对抗衰老与疾病，但无奈脏腑功能衰退，尤其是脾胃功能减弱，纳化能力不济，传导能力不足，加之对自身体质及饮食物的特性不甚了了，反而易因补之方式方法不当而使胃肠受累，胃肠病也随之成为老年人的常见病、多发病。

实际应用

意义

“年长则求之于腑”在应用中的意义，主要体现于两个方面。

一是摄生延年。历代都极为重视饮食与胃肠在养生中的重要作用，如《论衡》有谚曰：“欲得长生，肠中常清；欲得不死，肠中无滓。”《抱朴子》也有谚云：“长生要清肠，不老须通便。”再如《养老奉亲书》分析告诫道：“尊年之人，不可顿饱。但频频与食，使脾胃易化，谷气长存。若顿令饱食，则多伤满。缘衰老人肠胃虚薄，不能消纳，故成疾患。”《景岳全书》强调：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家必当以脾胃为先。”《老老恒言》指出：“胃阴弱而百病生，脾阳足而万邪息。脾胃乃后天之本，老年更以调脾胃为切要。”此外，小便的畅利也同样重要，如《东坡杂记》有谚谓：“要长生，小便清；要长活，小便洁。”

二是临证治疗。人年老体衰的根本原因在于脏虚，但有很多时候会以腑实的形式表现出来。六腑以通为用，不解决腑实不通的问题，浊之不祛，清之难行，无疑会进一步加重脏虚，即如《素问·通评虚实论》言：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”因此，对于许多老年病的处理，往往选择从腑入手，或改善饮食以助化源，或解决壅阻以利传导，如此道路畅通，荣养有济，则脏病不治而治矣。

注意事项

针对老年病多脏虚腑实、本虚标实的特点，“求之于腑”时，理应遵循《临证指南医案》提出的“腑病以通为补”的原则，并需注意以下事项。

一是时时顾护胃气。胃气关乎生死，如《临证指南医案》言：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。”年老多虚，脾胃犹然，缘其居于中焦，可受五谷之益，也易受饮食、药物之累，因而治疗时须悉心顾护脾胃，用苦寒之品如黄芩、黄连、栀子等，宜少加肉桂、鸡内金、山药等，使脾胃运纳得复；用滋补味厚之品如熟地、阿胶、龟板等，宜少加砂仁、枳壳等，使脾胃气机通畅；用温燥之品如附子、肉桂、干姜等，宜佐玉竹、山药、白芍等以防刚燥伤胃；用理气药如青皮、枳实、香附、木香等，忌因香燥太过而耗气伤阴；服益气升阳药如人参、黄芪等，宜少加莱菔子、陈皮等，使其补而不壅；服滋阴药如生地、沙参、石斛、知母等，宜少加佛手花、绿萼梅、玫瑰花、川朴花等，使其理气不伤阴。

二是保持二便通畅。肠道与膀胱是糟粕排出的通道，浊气得降，清气方升，对人体代谢起着重要的调节作用。对于老年人而言，便秘与癃闭都较为常见，其本身带来的不便与痛苦自不必说，重要的是还会由此诱发心肌梗死、脑梗死等严重疾病。临证中的二便问题因于湿热、瘀血、气滞者等较为常见，但又往往兼有阴虚、气虚等的病变基础，因此治疗时须依据虚实之情而把握攻补之度。

三是用药平和持中。鉴于老年人的体质特点，用药无论攻补均不可太过。如《遵生八笺》云：“不慎治之，急投峻药取效，或吐或汗，或解或利，老弱之人，不能禁架。汗则阳气泄，吐则胃气逆，泻则元气脱，立致不虞，此老病大忌……若身有宿疾，或时发动，则随其疾状，用温平顺气、开胃补虚中和汤药，调停饮食，或随食物变馔治之，最为要法。”《医学入门》亦云：“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和药调之。”蒲辅周老先生总结确立的老年病治疗原则是：“汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓。”蒲老弟子高辉远先生则主张：“辨证要准，立法要稳，选方要精，用药要轻。”

四是不可拘泥于“求之于腑”。“年长则求之于腑”，为后世老年病的防治提示了一个重要思路。在衰老过程中的脏虚状态一时难以根本纠正的前提下，“求之于腑”不仅可尽速改善症状，提高生活质量，而且整体上对改进脏虚、延缓衰老、提升健康水平均有所裨益。故此而言，藉通腑以安脏，不失为老年病治疗的一个明智之举。当然，“求之于腑”之于老年病并非绝对，由于老年人阴阳气血多相违和，发病也常涉及多个脏腑，病变每有寒热、虚实、缓急、新久等相交织，病情总呈缠绵、反复、多变，因而确立治疗方案时，需综合研判，分清主次，突出重点，力求做到方证相应、药病相宜，既不能一味追求面面俱到，也不能完全拘泥于“求之于腑”。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）