《金匮要略》如何辨治妇科血证

妇科血证主要特指女性在非正常生理期时，生殖器官异常出血性疾病群的总称，其主要临床表现为女性在非正常经期、孕期、产后期，阴道突然大量或点滴淋漓出血。根据现代中医妇科学研究范围以及中医妇科经、带、胎、产、杂的疾病分类方法，妇科血证所包含的疾病可按照女性不同的生理阶段大致分为三类：第一类为经病血证，即隶属于月经相关疾病的崩漏、经间期出血及绝经后出血；第二类为妊娠血证，即隶属于胎产相关疾病的胎漏和胎动不安；第三类是产后血证，即隶属于产后相关疾病的产后恶露不绝等。现代医学中与妇科血证相关的病症主要有功能失调性子宫出血、围绝经期异常子宫出血、先兆流产、产后出血等疾病。关于妇科血证的论述在诸多著作中均有涉及，在此本文主要研究《金匮要略》中妇科血证的辨治规律。

《金匮要略》成书于东汉，由医圣张仲景所著。全书共二十五篇，详细阐述了内、外、妇等多科疾病的病因病机、辨证方法、治疗方药。该书第二十至二十二篇专论妇人之妊娠、产后、杂病诸疾，被列为《金匮要略》“妇人三篇”。“妇人三篇”中关于妇科血证的辨治可谓理法方药兼备，证治思路清晰，其用方组药原则沿用至今。基于此，本文尝试从《金匮要略》“妇人三篇”入手，分析其形成背景，总结归纳张仲景对妇科血证的辨治思路，以期为临床辨治妇科血证提供理论依据，提高临床治疗效果。

理论形成背景

《金匮要略》成书于东汉末年，总结了东汉时期之前的丰富诊疗经验，全文以脏腑经络辨证思路论述疾病的诊治经过，诊疗思路受《黄帝内经》《神农本草经》等著作影响颇深。张仲景时期业已出现妇科专科医生，如《史记·扁鹊仓公列传》载：“扁鹊，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”西汉淳于意在诊籍中记载了“月事不下”“不乳”等妇科疾病。妇科血证的相关理论也在这一时期完成了基础的理论构建。以上所述种种，皆为《金匮要略》妇科血证的辨治理论奠定了坚实的基础。

《黄帝内经》中的相关论述

《黄帝内经》（以下简称《内经》）成书于西汉末年，是我国现存的第一部中医理论医学专著。关于妇科血证，《内经》中首次记载了其相关的病名、对病因病机的初步认识以及相关的辨治理论。该思想对后世妇科血证的发展产生了重大影响。

《内经》首次记述了妇人经血生理的相关基础理论，即《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”提出妇女月事与任脉、冲脉密切相关，冲脉为经血生成之根，而任脉是经血流通的基础。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中……今妇人之生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”更进一步指出妇女经血之类皆有关于冲任二脉，且妇女体质以血为用，常因气病而导致血脱的生理特点。

关于妇科血证病证，《内经》之中并未有体系化的辨治理论，仅提及相关病名病机，其内容多为经病血证范畴。《内经》中首次出现了崩漏的相关病名，以“崩”“血崩”为代指，但这几种称谓在《内经》之中并不单纯指代崩漏之病，亦包括其他血液类型的疾病。后世医家在此基础之上多将其运用至妇科范畴之中，故可认为《内经》为妇科“崩漏”病名之始。其次，《内经》也记载了妇科血证的相关病因病机，如《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏，谓之崩。”《素问·痿论》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”张景岳《类经》言前者为阳实阴虚，故为内崩失血之证，后者胞络为子宫之络脉，其病机为“上下不交，亢阳内动，逼血下崩”。因此，《内经》所认为的妇科血证病因病机可简要概括为阴阳失循及情志内动，这种理论影响了后世妇科血证的发展。

关于治疗方剂而言，《内经》对各种疾病的方剂记载略匮乏，全书仅包含十三首方剂，其中乌鲗骨藘茹丸作为中医妇科学史上现存最早的一首方剂，为治疗血枯经闭之方，但后世医家多以此方治疗崩漏相关的妇科血证疾病。此外，对于包含妊娠血证在内的一系列妊娠疾病的治疗原则，《内经》中也有相关记载，如《素问·六元正纪论》载：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。”即指出在治疗妊娠相关疾病时，应以具体疾病为辨证基础，以去病安胎为治疗目的，不需拘泥于毒药等妊娠忌用之品。同时，书中亦强调了辨证论治的重要性，所谓“有病则病受之”，在辨证准确的基础上合理应用药物才是治疗疾病的关键，此原则也被张仲景所继承，运用于《金匮要略》治疗妊娠血证的理论之中。

《神农本草经》的相关论述

《神农本草经》又名《神农本草》《本经》等，成书于东汉时期，是我国目前为止所存最早的中药学专著。《神农本草经》中提及十余种用于治疗妇科血证的药物，主治病证多以“崩中漏下”“女子漏下”称谓，可归属至经病血证崩漏的范畴，其所用药物之中通常含有矿石类药物如石胆、阳起石等；动物类药物如丹雄鸡、鮀鱼甲等；草木类药物如桑根白皮、鬼箭羽、凌霄花等。就药物效用层面来反推病机，《神农本草经》中提及的经病血证既包括因积血癥瘕引起的实证，如“鮀鱼甲，主心腹癥瘕，伏坚，积聚，寒热，女子崩中”，又包括脏腑虚损、气衰血亏引起的虚证如“鹿茸，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气彊志，生齿不老”。可以看出，此时期用于治疗妇科血证的药物已经相当丰富，且具有初步辨证用药的思想，其中的某些药物如龙骨、当归、鹿茸等一直沿用至今，其药物理论也被《金匮要略》所继承发扬。

辨治思路

张仲景《金匮要略》妇科血证的学术主张承继于《内经》《神农本草经》等经典，广泛吸收了同时期的病因病机理论以及药物学理论，并将其融为一体，构建了体系化、系统化的妇科血证辨治理论。

《金匮要略》对妇人病的总体认识

关于妇人疾病的总体病机特点，张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》开篇即述“妇人之病，因虚、积冷、结气”。概括而言，张仲景认为妇人诸疾总以气血不畅、虚实夹杂为因，疾病部位涉及上中下三焦，证候复杂，若病久不加调治则渐成虚症。因此，张仲景指出，对于妇科疾病的治疗，应在把握妇人特殊生理基础上准确辨证并加以治疗，即“审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安”，这也成为《金匮要略》妇科血证辨治理论的核心。

《金匮要略》对经病血证的认识

关于经病血证，《金匮要略》“妇人三篇”共涉及五个方证条文，在病因病机方面，通过对五条方证的总结，可以归纳为“虚”“瘀”“寒”三因致病，瘀之病位多在脑络奇脉，虚寒之病位多在肝脾冲任。同时应当注意的是，张仲景极其重视水与血的关系。这一观点在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中论述水分、血分时就已提及：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”所以，在辨治妇科血证时，张仲景认为除瘀阻络脉外，血停湿聚、水湿停滞也是导致经病血证的重要原因。

论治方面，对于因“瘀”而下血者，张仲景认为当通因通用，治以化瘀止血为主，旧血去则下血止、新血复。因“瘀”而致下血者可分为寒瘀的桂枝茯苓丸证与热瘀的土瓜根散证。其治各不相同：桂枝茯苓丸证之血证即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，此为久病癥瘕，积聚腹中阻碍胞脉，经水不能循经而下血。张仲景认为，久病者多成虚寒，此证当为寒瘀相搏，治以桂枝茯苓丸温经通脉、活血化瘀。土瓜根散证之血证即“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者”，此证论述较简，以方测证可知此证下血颜色应为紫暗，且断续不止，止而复来，湿热瘀积于内则少腹满痛，故治以土瓜根散通经消瘀、调营破血。同时，两方之中均配伍有茯苓、土瓜根等利湿去浊之品，这也体现了张仲景在治疗瘀血所致的血证时强调血水同治的重要性。

对于因“虚”“寒”而下血者，张仲景认为治当以温养气血、调理脏腑为主，其代表方为胶艾汤、胶姜汤、温经汤三方。此三方虽均以温补气血，养血止血为主，但其具体调治张仲景确各有侧重。如胶姜汤证以“漏下黑不解”为主症，此证为血虚在前，内寒在后所致，故以阿胶、干姜温经养血为方；胶艾汤证以“漏下”为主症，证发于阴阳失和、气血虚损，故以阿胶、艾叶养阴和阳，合芎、归、芍、地养血止漏；温经汤证以“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热，唇口干燥”为主症，《医宗金鉴》认为此处“下利”当是“下血”，病发于气血亏损，冲任虚寒，且病程较长，虚损程度更为严重，故张仲景以吴茱萸、桂枝等温经，阿胶、芍药等养血，川芎、丹皮等化瘀，人参、麦冬等和胃，既无攻瘀伤正之弊，又无补涩留瘀之虞。另外值得注意的是，温经汤证张仲景论其发于妇人五十后，天癸尽时，应属围绝经期，此证则应属绝经后出血范畴，故温经汤的辨治思想开创了后世绝经后出血辨治的先河。

《金匮要略》对妊娠血证的认识

关于妊娠血证的论述主要集中于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》篇，篇中张仲景首次提出了针对妊娠生理、病理下血的辨别，强调以胎动部位、胎动时间作为生理胎动与病理胎动的鉴别要点，“经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”。且首次记述妊娠腹痛下血的病名“胞阻”，并针对妊娠腹痛与妊娠腹痛下血提出不同的辨治理论。

病因病机方面，张仲景认为妊娠血证与一切妊娠疾病相同，其病当分虚实，属实者多以瘀血内阻、血不循经为因，属虚者多以气血虚损、肝脾失和为因。辨证论治方面，针对因瘀而下血者，张仲景以温经活血、化瘀安胎为法，以桂枝茯苓丸为方。方中桂枝、芍药以和营卫，牡丹皮、桃仁以化癥瘕，茯苓以去湿浊。《金匮玉函要略辑义》载此方“为治妊娠有癥痼之小剂”。另外，本方后注以小量起服，以防过服伤正。以上均体现了张仲景在治疗妊娠血证属实者时，强调有病当攻、去病安胎，同时重视对胎元正气的保护，谨防祛邪伤正，这是对《黄帝内经》针对妊娠疾病治疗时“有故无殒，亦无殒也”原则的继承。而针对因虚而下血者，张仲景则以调和肝脾、温养气血为法，方用当归胶艾汤。清代魏荔彤谓本方可“行血中之凝，补胞血之虚，温子脏之血”，气血并调，肝脾同治，这展现出张仲景在妇科疾病中对肝脾作用的重视，其治疗也多从肝而论治，同时固护中焦脾胃。

《金匮要略》对产后血证的认识

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》篇主要论述了妇女产后诸疾的辨治，此篇首条即张仲景通过论述“产后三病——痉、郁冒、大便难”揭示了妇女产后亡血失津，总体属虚的生理特点，以及妇女产后易招致外邪侵袭，以致虚实夹杂的病理特征。关于产后血证，张仲景论述较略，仅涉及一条相关原文：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条文中的“恶露不尽”结合上下文分析可知其并不属于后世“恶露不绝”范畴，而是指代妇女产后恶露败血，郁结于胞宫而不除的病证。但据此可以推知，张仲景视角下的妊娠血证的病因应为妇女生产过后，亡血伤津导致的“虚”与败血留积、蓄于胞宫导致的“实”相搏结而成的。另外，纵观《金匮要略·产后病》张仲景对产后诸疾的辨治，可以发现张仲景尤其重视产后体质以及脾胃中气，强调辨别正邪、虚实，随证治之。故此可知，张仲景对于产后血证的治疗以“虚”“瘀”为辨治要点，扶正不留瘀、化瘀不伤正，体现了“勿拘泥于产后，亦勿忘于产后”的原则。

《金匮要略》关于妇科血证的辨治理论极其丰富，从经病血证到产后血证，从病因、病机到治法、方药都具有相当的条理性及系统性。可以看出张仲景针对妇科血证的辨证理论以调理气血关系为总前提，重视气、血、水三者之间的联系，重视辨别正邪、虚实；针对妇科血证的治疗理论以调和营卫气血、止血兼顾扶正为主，强调“有病则病受之”的原则，重视调理肝脾关系、调畅冲任胞络，攻补兼施，灵活施治。（陈国庆 孙凤莹 马大杰 闫朝阳 廖晓  青海大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）