燥湿刍议

•作为一种自然现象，湿实为呈弥散状态的水，故有“湿为水之渐，水为湿之积”之说。由此而知，所谓燥湿就是一个使水湿之气逐渐耗散、减少，使之干燥的过程。

•就燥湿而言，有苦温燥湿、苦寒燥湿、辛温燥湿、收涩燥湿四类。运用时应注意：一要注重健脾；二要佐以理气；三要诸法参合；四要燥之适度。

燥湿，在中医学里作为名词词组时，燥与湿相对，反映的是自然界里气候或环境的两种状态，即干燥与潮湿；作为动宾词组时，燥是名词的使动用法，即“使湿干燥”，并成为临证常用的祛湿法之一。燥湿法在辞书中的解释为：“指用苦燥药祛除湿邪的方法，适用于中焦湿证。”查阅文献发现，历代对燥湿的理解及治疗用药等的认识并不一致，也缺乏一个明晰标准。兹对此加以梳理分析。

燥湿之理

作为一种自然现象，湿实为呈弥散状态的水，故有“湿为水之渐，水为湿之积”之说。由此而知，所谓燥湿就是一个使水湿之气逐渐耗散、减少，使之干燥的过程。

何以燥湿？中医学在实践中发现：苦能燥湿。如《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”《素问·脏气法时论》亦曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”

作为五味之一，《尚书·洪范》认为“苦”味源于“火”，谓“火曰炎上”“炎上作苦”。这种认识与生活体验有关：食物经火烤至焦黑，就会产生苦的味道。如《素问·阴阳应象大论》曰：“火生苦。”《中西汇通医经精义》进一步言：“凡物经火，味无不苦，盖火之性使然也。草木秉火之性者，其味皆苦。”

关于苦味的作用，《素问·脏气法时论》概括为“苦坚”。王冰释之为“苦性坚燥”；《金匮要略心典》言“苦者，能泻，能燥，能坚”；《药品化义》则归纳为“苦坚脆、燥湿、直行、降下、涌泄、祛垢、解毒、开导、养血、补阴”。一般认为，苦味药有三大功用，即能燥，能泄（泻下、泻火、泄气、降气），能坚。

至于苦为何能燥湿，历代认识却见仁见智。许多医家认为，苦有火性，而火可蒸散湿气而使之燥，如《黄帝内经素问直解》云：“苦为火味，故能燥也。”现今也有从药性动静而论者，认为苦燥是苦泄的结果。因苦味药大都性动，其势下行，而湿性趋下，因而更易随苦之下行排出。还有从水化湿的过程而论者，认为湿乃天地间氤氲之气，由水经阳气蒸化而成，而苦寒药可制阳，阳不蒸化则水难成湿。

中医学源于生活实践与临证体验，对湿的处理也是这样。生活中处理湿的方法可谓多种多样，如晒干、烘干、冻干、吸干、风干等。其中的晒、烘与冻，是利用阳气多少对温度的影响，进而使湿气散发或凝固，体现于临证则为温、清药的选用；吸干是利用固体对流体的吸附，一些具有收涩之性的药物也因而有燥湿之功，如一些炭剂及矿物药等；风干是利用风的力量吹散湿气，如《素问·阴阳应象大论》有“风胜湿”之说，后世据此摸索出风药祛湿的方法，如《医宗必读》言：“如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿。”

此外，燥湿作用还与药物的性能与质地有关。《本草拾遗》首先按性能和功效对药物进行分类“诸药有宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，此十种是药之大体”，并言“燥可祛湿”。《素问病机气宜保命集》进一步指出：“湿气淫胜，肿满脾湿，必燥剂所以除之。”《本草纲目》对燥性药认定的主要依据是“湿去则燥”，认为大凡除湿之药皆有燥性。《医原》则对润燥药性的认识尤为深刻，指出：“凡体质柔软，有汁有油者皆润；体质干脆，无汁无油者皆燥……大抵润药得春秋冬三气者多，得夏气者少；燥药得夏秋冬三气者多，得春气者少。燥药得天气者多，故能治湿；润药得地气者多，故能治燥。”

燥湿之法

根据上述，若按药物的性能区分，用以燥湿的方法大致可以分为以下四类。

苦温燥湿

苦温燥湿指用苦温而燥的药物组方以祛除寒湿病邪或湿邪而不兼有热象的治法，适用于湿邪或寒湿阻于中焦脾胃，或脾虚湿盛者，临证可见胸脘痞胀、不思饮食、恶心呕吐、吞酸噫气、大便溏泄，或头胀身重、关节肿痛，舌苔白腻或厚腻等。常用药如苍术、白术、厚朴等。《玉楸药解》在阐释苍术、白术之别时曰：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕住泄，亦同白术，而泻水开郁，则苍术独长……白术入胃，其性静专，故长于守；苍术入脾，其性动荡，故长于行。入胃则兼达辛金而降浊，入脾则并走乙木而达郁。白术之止渴生津者，土燥而金清也；苍术之除酸而去腐者，土燥而木荣也。白术偏入戊土，则纳粟之功多；苍术偏入己土，则消谷之力旺。己土健则清升而浊降，戊土健则浊降而清亦升。然自此而达彼者，兼及之力也，后彼先此者，专效之能也，若是脾胃双医，则宜苍术、白术并用。”《本草崇原》则言：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”由此可知，苍术之燥湿并非如白术通过健脾来实现，而是以辛香燥烈之气来发挥作用。正因于此，《药品化义》认为苍术能“统治三部之湿”：“若湿在上焦，易生湿痰，以此燥湿行痰；湿在中焦，滞气作泻，以此宽中健脾；湿在下部，足膝痿软，以此同黄柏治痿，能令足膝有力。”

代表方剂如《和剂局方》之平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）；《古今医统大全》之不换金正气散（苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、甘草、生姜、大枣），二术二陈汤（苍术、白术、半夏、陈皮、茯苓、甘草）；《王氏集验方》之神术散（苍术、藁本、白芷、细辛、羌活、川芎、甘草），《阴证略例》之神术散（苍术、防风、甘草、生姜、葱白），《医学心悟》之神术散（苍术、厚朴、陈皮、藿香、砂仁、甘草）；《傅青主女科》之完带汤（白术、苍术、山药、人参、白芍、车前子、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡），等等。

苦寒燥湿

苦寒燥湿又称清热燥湿，是用苦寒而燥的药物组方以祛除湿热之邪的治法，适用于湿热中阻或湿热蕴结者，临证可见脘腹痞满或疼痛、纳呆恶心、口干口苦、渴不欲饮、小便色黄、大便不畅、身重肢倦，或见皮肤红斑、丘疱疹、水泡或有糜烂，舌质红、苔黄腻等。常用黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、秦皮、苦参、白藓皮、椿皮等药物组方，代表方剂如《伤寒论》葛根黄芩黄连汤、半夏泻心汤，《医方集解》之龙胆泻肝汤，《医学统旨》之清中汤（黄连、山栀、陈皮、茯苓、半夏、草豆蔻、炙甘草），《霍乱论》之连朴饮（黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、香豉、山栀、芦根），等等。

辛温燥湿

辛温燥湿可见于风药胜湿者。所谓风药，《内外伤辨惑论》虽有“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”之语，但仍非规范概念，也无明确定义。概括起来主要有以下表述：或谓具有类似风特性的药物，大多具有升清、疏散、透达的功效；或谓具有疏风发散功能的一类药，其性多辛，轻清上升，向外趋表，具有升、托、发、散、化、达、窜、通等作用；或谓一类具有升发、疏散特性的药物，其性能可概括为升、散、透、窜、通、燥、动等。从理论上说，凡是风药都可以通过取其辛散升浮之性，引清气上行，使浊气下降，湿气宣化而出，而从临证应用看，又并非尽然。张元素、李杲诸家最擅长以风药除湿，着眼点多在于脾虚湿停，《脾胃论》即认为“除湿必用升阳风药即瘥”，常用药则有防风、羌活、独活、白芷、藁本、葛根、升麻等。另有《医方集解》推赞防风云：“辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”常用方如《脾胃论》之升阳除湿防风汤（苍术、防风、白术、茯苓、白芍），《兰室秘藏》之升阳除湿汤（黄芪、升麻、柴胡、防风、藁本、羌活、独活、蔓荆子、苍术、当归、炙甘草），《医学发明》之内托荣卫汤（黄芪、人参、柴胡、当归身、羌活、防风、连翘、生黄芩、苍术、红花、桂枝、炙甘草），《外科正宗》之消风散（当归、生地黄、荆芥、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通），《罗氏会约医镜》之补土燥湿汤（山药、白术、茯苓、炙甘草、羌活、防风、秦艽、防己、苍术）等。

此外，也可见于理气燥湿者，如陈皮、厚朴、佛手等；还可见于燥湿化痰者，如半夏、天南星、禹白附等。

收涩燥湿

把药物炒至外焦黑、里焦黄而存性者即为炭剂，如茜草炭、山楂炭、黄芩炭、地榆炭、藕节炭、棕榈炭等，临证中主要用于止血，但因其味苦而具有火之性，且如灶心土、赤石脂、禹余粮等一样性涩而具吸附之力，理应对燥除胃肠之湿有效。

燥湿之要

人体之湿，其源有二，即如《丹溪心法》记载：“湿有自外入者，有自内出者，必审其方土之致病源。东南地下，多阴雨，地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄；西北地高，人多食生冷、湿面、湩酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，以致腹皮胀痛，甚则水鼓胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出也。”其性重浊黏腻，易阻滞气机、损伤阳气，所处有上下表里之别，演变有寒化热化之势，致病常缠绵难愈。除湿之法则有化湿、燥湿、利湿等。就燥湿而言，运用时应注意以下事项。

一要注重健脾

脾主运化，司职人体水液的吸收、转输和布散。就其性能而言，《黄帝内经素问吴注》云：“脾以制水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土。”《临证指南医案》谓：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”就其致病而言，脾与湿的产生关系至密，如《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”因此，欲使脾健运而少生湿，常用方法或燥湿以解除脾之困，或益气以补脾之虚，《证治汇补》为此而言：“治湿不知理脾，非其治也。”

二要佐以理气

湿之所在，每因质腻而阻气，故治湿常佐以理气，即所谓“气行则湿行，气化则湿化”，甚而有“治湿不治气，非其治也”之说。叶天士尤倡祛湿以理气为先，气机流畅，则湿不易聚。近代胡宝书亦言：“治湿先须治气，气化则湿自化。湿之所以停滞者，皆因气之不运，运之则湿焉能留？运气之法，叶氏最精，即辛苦淡并用，上中下同治是也。”

三要诸法参合

湿之在身，所处不同治亦有异，一般而言，湿在上焦宜化，在中焦宜燥，在下焦宜利。《景岳全书》对此述之颇详“治湿之法，凡湿从外入者汗散之；湿在上者，宜微汗之；湿在中下二焦宜疏利二便，或单用渗利以利小便”“湿热之病宜清宜利，热去湿亦去也；寒湿之病宜燥宜温，非温不能燥也。知斯二者，而湿无余义矣”。《临证指南医案》言：“总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。”《医效秘传》说得更为具体：“大抵治湿之法，咸用羌防以胜之，二术以燥之，苓泽以渗之，或用附子以温之，看所挟风寒湿热之有无，及上下微甚以治之。”临证祛湿常见诸法合用的组方，如藿香正气散、三仁汤、参苓白术散、完带汤等。如此多途并举，既可因势利导为湿邪找出路，又可燥解脾困阻断生湿之源，则湿无以生，也无以存矣。

四要燥之适度

燥湿可解脾困、恢复脾运，但宜用之得体、有度。如《医学读书记》言：“土具冲和之德，而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，乃能化生万物，是以湿土宜燥，燥土宜润，使归于平也。”《医门法律》亦云：“脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；水虽喜润，然太润则草木湿烂。是以补脾滋润之剂，务在燥湿相宜，随证加减焉耳。”（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）