沉疴下猛药 伐病宜峻剂

•无论是峻剂还是峻药，所谓的“猛烈”都是一个定性概念，并无一个量的标准，所指主要是其作用与功效的强度，有力大、势猛、急剧等蕴意。

•为医者选用峻剂绝不能孟浪从事，图快一时而贻害无穷，须始终关注邪正关系、虚实状态、量效比重、风险大小，既要有胆识，还要明利弊、知进退、懂权衡。

峻，本意指山体高耸陡峭，引申义有高大、严厉、猛烈等，由此峻剂的释义为“猛烈的药剂”。在中医学文献中，峻剂的相关记述颇多，所指却因概念不清晰而不尽一致。兹对此加以梳理分析。

峻剂之义

言峻剂自然涉及峻药。由峻剂所指可知，峻药指的是“猛烈的药物”，也即俗称之“虎狼药”“霸道药”。但无论是峻剂还是峻药，所谓的“猛烈”都是一个定性概念，并无一个量的标准，所指主要是其作用与功效的强度，有力大、势猛、急剧等蕴意。

力大者为峻药中药大都取材于自然，禀天地之气生，受四时之法成，不仅具有四气五味、升降浮沉、归经、毒性等基本药性，而且具有气味厚薄、刚柔、动静、润燥等个性特征，可谓本体材质不一，禀性各有千秋。但这些因“偏性”而入药者，作用有差异，功力有大小，可以说每一类药物中都有一些佼佼者，甚或因某方面功效优异而获有某种称号，如当归为“补血圣药”，人参、黄芪为“补气圣药”，生姜为“呕家圣药”，连翘为“疮家圣药”，黄芩、白术为“安胎圣药”，麻黄为辛温发汗第一要药等。再如附子为温阳第一要药，《本草备要》谓其“辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至”；《本草经疏》谓大黄“其性猛利，善下泄，推陈致新，无所阻碍，至所荡平，有勘定祸乱之功，故号将军”；《本草便读》谓枳实为“治痞坚之峻剂，攻气分之神丹”。又如破血药多用水蛭、虻虫、三棱、莪术，豁痰药多选皂荚、瓜蒂等。

势猛者为峻药一些药物能引起人体的剧烈反应，如泻下药，包括攻下之大黄、芒硝等，峻下逐水之甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子、巴豆、千金子等。这类药大都能荡涤肠腑、泻下通便，使积滞、痰结、痰饮、积水、瘀血等随泻而除。

大毒者为峻药《医述》言：“凡攻病之药皆有毒……无毒之品不能攻病，唯有毒性者，乃能有大力。”《内经》所言之“大毒”之药，即指攻邪、伤正作用俱强的药物，如甘遂、大戟、芫花、巴豆、牵牛子、乌头、水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣、斑蝥、附子、南星、藜芦、雄黄、马钱子、砒霜、轻粉、蟾酥、胆矾等，均属峻药。因其毒大性峻，还大都被列为妊娠禁用药。

量大者为峻药还有学者认为，一些药物性虽平和，但用量特重，超于常量多倍者，即所谓大剂者，也可视为峻药。

此外，尚有与峻剂相类的两个概念：一为至剂，所指为剂量大而药性峻猛的方剂；一为重剂，指同类方中药力较峻猛者。

峻剂之类

峻剂之属，不外两类，即泻与补。峻泻者意在逐邪，适用于邪盛闭结者，如寒闭腠理、热结肠腑、痰浊闭窍、痰阻气闭、水饮壅盛、瘀血痼结等；峻补者意在扶正，适用于气血大虚或阴阳暴脱的急危重症者，如大汗淋漓、吐泻无度、大量失血等致亡阴、亡阳者。

张仲景开创了“辨证论治”之先河，开启了峻剂使用的先例，并被后世作为典范而推崇。曹颖甫在《经方实验录》中言：“尝谓仲圣方之分类，若以其峻否别之，当作为三大类。”其中，“第一类为和平方，补正而可祛邪者也”；“第二类为次峻方，祛邪而不伤正者也”；“第三类乃为峻方，是以救逆为急，未免伤正者也”。所例举的峻剂有大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜汤、抵当汤等，其主治功用涉及泻热结、逐痰饮、通腑实、攻顽痰、破瘀血、散寒痹等。

历代医家对仲景方中的峻剂多有详细论述，兹举例如下。

麻黄汤《伤寒来苏集》云：“此为开表、逐邪、发汗之峻剂也。”《伤寒附翼》云：“盖此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功，不当则不戢而招祸。故用之发表，可一而不可再……”

十枣汤《伤寒附翼》曰：“仲景利水之剂种种不同，此其最峻者也。”《医方论》亦言：“十枣汤乃逐水之峻剂，非大实者不可轻试。”

抵当汤《伤寒附翼》曰：“（太阳蓄血重证）非得至峻之剂，不足以抵其巢穴而当此重任矣。水蛭，虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳；更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒，以荡涤邪热。名之曰抵当者，谓直抵其当攻之所也。”《伤寒杂病论义疏》亦云：“抵当汤乃攻瘀血之峻剂，犹恐大黄、桃仁泻热通血之力不足，更加水蛭、虻虫之善于吮血者，以专破瘀消结之功……飞动之性，自较草木功峻而速，但证谛不审，未可妄用。”

瓜蒂散《伤寒附翼》言：“此阳明涌泄之峻剂，治邪结于胸中者也。”《医述》亦云：“瓜蒂散，峻剂也，犹麻黄之不可轻用。”

其他如《伤寒贯珠集》谓“大承气为下药之峻剂”；《伤寒附翼》谓桂枝甘草汤为“补心之峻剂”，谓大陷胸汤“比大承气更峻，治水肿痢疾之初起者甚捷”，谓干姜附子汤“用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也”；《医述》谓麻附细辛方“犹太阳之麻黄汤，是急汗之峻剂”；《长沙方歌括》谓四逆汤为“温经救阳之峻剂”；《医方集解》谓三物备急丸“三药峻厉，非急莫施，故曰备急”。

后世医家遵仲景法度，临证中也摸索出许多峻泻峻补之剂。如《丹溪心法》中的礞石滚痰丸（煅礞石、大黄、黄芩、沉香），《医方集解》谓：“礞石剽悍之性，能攻陈积伏历之痰；大黄荡热去实，以开下行之路也。然乃峻剂，非体实者不可轻投。”《删补名医方论》谓“治实热老痰之峻剂，虚寒者不宜用。”另有当归龙荟丸（当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、大黄、青黛、芦荟、木香、麝香），《医方论》谓其“苦寒之至，无以复加，此等峻剂，岂可轻试？”再如《世医得效方》中的六磨汤（槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳），《医略六书》谓：“气亏挟滞，气化不绝，故胸腹痞满，小便癃闭焉。六磨汤虽用人参一味，实为散气之峻剂。盖槟、沉、香、枳、乌药得人参助之，其力愈峻，服后大便必有积沫，下后气即舒化而宽。”又如《和剂局方》中的花蕊石散（花蕊石、硫黄），《成方便读》谓：“花蕊石散为破血之峻剂，功专化血为水。”还如《景岳全书》引用的主治阳水伴燥实的河间舟车丸（黑牵牛、大黄、甘遂、大戟、芫花、青皮、陈皮、木香、轻粉），《成方便读》谓：“此方用牵牛泻气分，大黄泻血分，协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者，水陆并行；再以青皮、陈皮、木香，通理诸气，为之先导；而以轻粉之无窍不入者助之，故无坚不破，无水不行，宜乎有舟车之名。”

此外，《和剂局方》主治中风闭证的三生饮（南星、木香、川乌、附子）；《外台秘要》主治中恶心痛腹胀、大便不通的走马汤（巴豆、杏仁）；《重订严氏济生方》主治水湿壅盛、肿满喘急、二便不利的疏凿饮子（泽泻、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、木通、秦艽、槟榔、茯苓皮）；《医学纲目》引用张从正创制的主治阳水、热盛便结的大圣浚川散（大黄、木香、甘遂、芒硝、郁李仁）；《儒门事亲》主治停饮胸满等的神佑丸（甘遂、大戟、芫花、黑牵牛、大黄），主治寒湿水疝、阴囊肿胀、二便不利的禹功散（黑牵牛、茴香）；《杨氏家藏方》主治气郁水阻、水肿胀满、便秘尿少的导水丸（人参、木香、丁香、槟榔、青皮、陈皮、白芷、郁李仁、杜仲、桔梗、大戟、黑牵牛、泽泻、木通、樟柳根、桑根白皮、大黄、榆根白皮），主治冲任不调、经脉闭塞、久成坚瘕的通经散（斑蝥、虻虫、水蛭、牛膝、当归、红花、滑石）；《本草纲目》引用《指南方》中主治瘀血经闭、癥瘕的万应丸（干漆、牛膝、生地黄）等，均为峻下疏通之剂。

至于峻补，每用于病情极虚垂危者。如《重订严氏济生方》之参附汤，为峻补阳气以救暴脱之剂。《删补名医方论》谓：“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”再如《痘疹传心录》中的参归鹿茸汤（人参、当归、黄芪、鹿茸血片、龙眼肉、生姜、炙甘草），《重订通俗伤寒论》谓其“最力大而效速，为急救大虚昏沉之峻剂。”又如《本经逢原》认为：“紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦、喘嗽虚劳之疾，是补之以味也。”

峻剂之用

中医学治疗疾病有两个基本要求，既要方证对应，又要药病相当。方证对应，即察候辨证，据证立法，依法组方；药病相当，即病有轻重急缓，药亦应有大小峻平，药轻病重则药不能胜病，药重病轻则徒伤正气。近代医家张锡纯对此深有体会，提出了“用药以胜病为主，不拘分量之多少”的观点。

由此可知，峻剂之用绝非寻常状态。当邪大实或正大虚，病势紧急或病情危笃，情状“譬如拯溺救焚，岂容整冠束发”（吴鞠通语），此时务须当机立断，重拳出手，唯峻猛之剂不能“挽狂澜于既倒，扶大厦之将倾”（《文天祥千秋祭》），即如喻嘉言所谓“大病须用大药”。

对此古今很多医家都有同感共识，如王孟英云：“急病重症，非大剂无以拯其危。”再如王三尊在《医权初编》中曰：“吾观今之医人，见解不透，恐瞑眩之剂用之不当，立刻取咎，姑取中平药数十种，俗号为‘果子药’，加以世法滥竽众医之中，病之浅而将退者，适凑其效，不知此病不服药亦瘥。若病之深者，适足养虎遗患也。”又如黄凯钧在《友渔斋医话》中曰：“病当危急时，非峻重之剂，不能救百中之一二……当寒即寒，当热即热，当补即补，当攻即攻。不可逡巡畏缩，而用不寒不热，不补不攻，如谚所谓‘不治病，不伤命’之药。”还如陈伯坛言：“古人谓‘药不瞑眩，厥疾弗疗’。用药如用兵，兵少致败，药轻失机，按证下药，应重不重，反受其害。”当代吴佩衡亦认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服……古有‘病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。”一些名医甚而还有“唯能用毒药者，方为良医”（杨华亭语）等言论。

从上述列举的历代常用的峻剂来看，无论补泻，所用的峻药大都非泛泛之辈，因其孔武有力，服之反应往往强烈、迅捷，或使邪实“随其性而宣泄之，就其近而引导之”（吴鞠通语），通过汗、吐、下、消等方法驱逐而除；或使正虚得以强援，进而站稳脚跟，阻止脱陷。

峻剂之名，除了关乎药性药力，还关乎药量。换言之，药量小者或常规用量者往往难显其峻。除了急危重症外，一些顽疾沉疴也常有通过加大剂量而获效者。此类验案报道甚多，用药涉及附子、大黄、石膏、麻黄、细辛、白芍、仙鹤草、黄芪、人参、白术、熟地等。但关于用量超常几倍为峻、最佳用量多少等均无定论，此类用药还大都停留在经验层面。

元代吴师道有赋云：“屹流须砥柱，伐病宜峻药。”民谚亦曰：“乱世用重典，沉疴下猛药。”但世间万物利弊相伴，峻剂更是如此，用之得当则效若桴鼓，用之不当则得不偿失。即如《雷公炮制药性解》论附子时所言：“譬如躁悍之将，善用之，奏功甚捷；不善用之，为害非轻。”《经方实验录》也明确告诫曰：“（峻剂）用之而中，已有伤正之虞；不中，即有坏病之变，可不畏哉？”由此而言，为医者选用峻剂绝不能孟浪从事，图快一时而贻害无穷，须始终关注邪正关系、虚实状态、量效比重、风险大小，既要有胆识，还要明利弊、知进退、懂权衡。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）