膀胱与胞形质功能释疑

•“膀胱”可归纳为三种含义：一是膀胱的藏象本义，二是指躯体部位，三是指人体经络即足太阳膀胱经。“胞”蕴涵三种含义：其一，指胞的实体器官本义，是指胎衣；其二，胞有时用指藏象膀胱，此时通“脬”；其三，有时用指女子胞，又称子藏、子宫。

•研读文献需要“身临其境”，关键是研究原典，而非后世注解。研究中医的学问，须用中医思维方式思考，用中医学术话语表达。有关“膀胱”“胞”及其“藏津液”“盛尿”所谓“问题”的纷争，只是对中医藏象误读的缩影。

“膀胱”一词，仲景书共九见。膀胱这一术语在中医学术话语体系中已存在数千年了，原本无争议，但近二十年来业内不少人热衷于讨论膀胱是什么？有些学者认为《灵枢·五味论》中“膀胱之胞”的“胞”为膀胱的“外候”，即阴囊，并提出中医基础理论教材中有关描述古人对尿液生成排泄机理认识的内容需重新改写等。笔者就此问题作一梳理，仅供参考。

“文化杂合”混淆了中医藏象与西医脏器

中医学术话语中所讲的心、肝、脾、肺、肾，是在甲骨文时代就已经存在的汉字，属于中国文化土生土长的术语或概念，其含义原本并无争议，但后期在传播过程中由于“文化杂合”，出现了混淆中医藏象与西医脏器的情况。

翻译过程中附会藏象术语译“脏器”

近代解剖学、生理学及欧洲医学早年初传入中国时，传教士在翻译过程中，在有关人体内脏名称等名词的选用与表述上，存在借用中医藏象术语的情况。史料记载，欧洲医学传入中国是17世纪，以利玛窦、汤若望、合信等为代表的一些传教士，在把西方宗教传入中国的同时，也把欧洲的近代科学技术和医学一起带到了中国。有的传教士在通过教堂或教堂开设的医院给中国人看病的同时，还把欧洲医学称作“西医”翻译成中文。在这个过程中，采取了一种所谓“文化杂合”的翻译方式，即从汉语中寻找词汇来解释西方新鲜事物。在“西医”翻译成中文的过程中，就从中医学术话语体系中“寻找词汇”。有研究指出，清朝道光年间，英国来华传教士艾约瑟在翻译《身理启蒙》时，将原文中第九节脊柱中的“upperlower”译为中医概念的“上下二焦”。可以设想，如果这一翻译被采纳、沿用，那今天会有多少业内人士在研究第九节椎骨与上下二焦的关系！其实，“艾约瑟们”已经制造了一个麻烦，就是把“spleen”翻译成在功能上八竿子打不着的中医藏象学中的“脾”，于是造成了如今“脾”的实质研究很繁复的景象。由此可以看出，当年西方传教士是怎样附会、“挪用”已有数千年历史的中医固有概念或术语的，把“bladder”翻译成“膀胱”只是其中之一。可以设想，当年“艾约瑟们”在翻译过程中，如果把这些“西洋文”不是意译，而是音译，那么现今在这个具体问题上，中西医学术的关系会是一种什么样的境况？

藏象是生命运动现象而非解剖概念

山东中医药大学教授祝世讷从系统中医学的角度指出：“中医有解剖研究，更有超解剖研究，没有像西医那样孤立地依赖解剖研究。”“中医之道以人为本，研究的根本方向不是人体，而是人的生命运动。人的生命运动的结构与功能是复杂的，其基本特征是不具有解剖形态，不可进行解剖研究。因此，中医虽然进行了必要的解剖研究，但人的生命运动的结构与功能都在解剖视野之外，不能用解剖的方法进行研究，因而开辟和发展了非解剖研究。”从这个意义上说，中医学所固有的藏象——心、肝、脾、肺、肾以及膀胱等，都属于“生命运动的结构与功能”的统一体。生命运动体现在“气化”上。只有有生命的人才有“气化”活动，人一旦失去了生命，则神机化灭，“藏象”也就不存在了。

祝世讷又指出：“迄今的事实证明，中医与西医不可通约的理论，是中医在西医视野之外，独立地研究和发现的医学事实和规律”，中医“五藏的生理病理等内容与解剖器官五脏迥异，也找不到单独的解剖形态，在解剖台上看不到”“中医的超解剖研究及其成果，当然无法与西医的解剖研究及其成果相通约。”

在“藏象”问题上，中医业内某些人在现代解剖学面前缺乏应有的自信。

经典叙事藏象中的膀胱既存津液又盛尿

“膀胱”这个概念或术语在中国文化中出现得很早，除了《黄帝内经》《伤寒论》之外，《神农本草经》也论及膀胱。如在“防葵”条下云其治“膀胱热结，溺不下”等；在蒲黄条下则言其“治心腹膀胱寒热，利小便”等。在《难经·四十二难》中，更有早期解剖行为的详细记录：“膀胱重九两二铢，纵广九寸，盛溺九升九合。”

从经典中可见，中医学中的膀胱，就是藏象中的膀胱，突出的是“象”，此与17世纪后传入中国的现代解剖学中的“膀胱”在内涵上是有差异的。

膀胱藏津液与盛尿是不同语境下的同一事实

关于膀胱藏津液：《灵枢·本输》说“膀胱者，津液之腑也。”《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《难经·三十五难》亦云“膀胱者，津液之府也。”经典文本明明白白地说膀胱“津液藏焉”，是“津液之腑”。中医学经典反复强调，膀胱是藏津液的。当今学者毋庸置疑。

关于膀胱盛尿：有人认为，“膀胱盛尿”的观点是受现代医学的影响而产生的。这种说法是错误的，是毫无文献根据的。《灵枢·五癃津液别》说：“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”溺，音同尿，属异体字。《难经·四十二难》又说,膀胱“盛溺九升九合。”膀胱盛尿，经典言之凿凿。当今学者同样毋庸置疑。

上述膀胱藏津液与膀胱盛尿都是经典的论述。《黄帝内经》时代及其以前，把尿看作是津液这再平常不过了。所以在经典文本的不同语境下，膀胱“内容液”有时称之为尿，有时称之为津液。如《灵枢·刺节真邪》说：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内益，乃下留于睾……”在这里，“茎垂者”“津液之道”之津液，是指“尿”而言无疑。而“津液内益”之津液，此当是指津液的本义无疑。“津液内益”之后，则成为“水气”或“水饮”。在这个问题上，应当先明白文本的本义，悟透语境，还需要联系上下文例。

基于气化理论认识膀胱藏津液与盛尿

西汉人韩婴《韩诗外传》说：“膀胱，液之府也。”在这里，“液”是对流体的总概括。这在古人的视野中属于广义的津液。依《内经》论述，膀胱藏津液，不容置疑。

膀胱的“内容液”是无时不在变化着的，是动态的。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”在这里，“气化”就是人体气的运动，表现为升降出入。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”关键是“无器不有”。从中可以领悟，膀胱藏津液，是通过气化才能实现的生理功能。升降出入，从宏观上体现在人的生命运动的发生、发育、发展，从微观上体现在看不见摸不着的“气化”过程，这个过程只能从生命现象中存在。藏象之所以是“藏象”而不是“脏器”，是因为在不停进行着气化运动，而气化运动一旦停止了，人失去了生命，“藏象”也就不存在了。

从膀胱“内容液”产生过程来看，如果津亏无以气化，则膀胱无“内容液”，如果水聚而气不化津，则膀胱亦无“内容液”。如果膀胱无“内容液”的程度严重，这在经典中称之为“关格”，即《伤寒论》所谓“关格不通，不得尿”之说。这种状况是膀胱中无“内容液”，此属膀胱这一津液之府内“无津液”，为重病状态。从膀胱“内容液”排泄过程来看，如果膀胱的“内容液”处于“出入废”“升降息”的状态，则会排尿困难，此即为《灵枢·本输》所说的“闭癃”，《素问·宣明五气》说“膀胱不利为癃”，此已属神机化灭、气立孤危。从气化角度看，有气即是“津液”转化为“尿”而自控排出的前提，这在《伤寒论》中称作“小便利”；一旦“少气”或“无气”，膀胱的“内容液”则成为“死水”，此称为“癃”，此时则需要化气行水。这个道理与“有气是血，无气是瘀”具有一致性。

同样的膀胱“内容液”，从产生的角度看，多称其为“津液”；从排泄的角度看，多称其为“尿”。

与膀胱“内容液”类似的还有胃、大肠、小肠的“内容物”，其饮食物的转化机制与膀胱“内容液”具有一致性。《素问·六节藏象论》中把膀胱与胃、大肠、小肠、三焦并列，称其为“器”，曰：“能化糟粕，转味而出入者也。”什么是“器”？王冰归纳胃、大肠、小肠、膀胱的功能谓：“凡虚中而受物者皆谓之器。”其功能主要是“化”且能“转味”，这个过程也是《素问·六微旨大论》所说的“升降出入，无器不有”的“气化”。通过这个看不见的只有活生生的人才具备的“化”且“转味”的过程，“食气入胃”“饮入于胃”，经过“化”而“转味”，其精微“化”为气血津液，其“糟粕”最后以看得见的形态排出体外。饮食物转化为糟粕的过程是一个不间断的缓慢进程，而且是模糊的，没有绝对地非此即彼的明确界限，但是最后的结果却是发生了质的变化。

同样的道理，在这里，由“津液”转化为“尿”的过程也是模糊的，也是没有非此即彼的界限。随着语境的不同，在经典里，有时称其为“津液”，有时称其为“尿”，今人大可不必对此纠结。

与“尿”相类似的问题，还存在于对汗、唾、泪、涕的认识。汗、唾、泪、涕产生的过程或长或短，此在人体内都属津液，但随着排泄离开人体，即失去了“气”，其津液属性也就旋即随之消亡，而成为人体排泄废物。《灵枢·决气》说：“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”这里讲的就是腠理排泄时，汗的“津液”属性“存”与“亡”的瞬间过程。同样，唾、泪、涕也是如此。要理解这个过程，需要意会与琢磨，才能从模糊转向清晰，从误解转向理解。

综上所述，膀胱可归纳为三种含义：一是膀胱的藏象本义。另有脬，《说文》“脬，旁光也”，段玉裁注曰：“脬，俗作胞。旁光，俗皆从肉。”《史记·扁鹊仓公列传》云：“膀，横也。胱，广也。体短而又名胞。胞，空虚也，主以虚氶水液，本此为义。”主津液者，广而言之也。因为膀胱盛尿，所以称之为“津液之府”。二是指躯体部位，如《伤寒论》第340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满、按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱、关元并列，理解为小腹合乎医理。三是指人体经络，此指足太阳膀胱经，如《灵枢·本输》云：“膀胱出于至阴，至阴者，足小趾之端也，为井金。”

在文本中，具体是指藏象本义，还是指躯体部位，或是指人体经络，或还有另外所指，此需要依语境与上下文例确定。

“胞”与膀胱相关而又不同

与膀胱相关的术语是“胞”。胞在《伤寒论》中，见“辨不可下病脉证并治”篇第12条，文曰：脉浮而大，浮为气实，大为血虚……小便当赤而难，胞中当虚……”在《金匮要略》中既见于“妇人妊娠病脉证并治”第4条，“师曰：妇人……有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”又见于“妇人杂病脉证并治”第8条，“妇人之病，因虚积冷结气……血寒积结胞门，寒伤经络凝坚。”同篇又文，“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者……此名转胞，不得溺也。以胞系了戾……”

中医经典中胞有三义

归纳以上经典所述，在仲景书乃至《黄帝内经》中，“胞”蕴涵三种含义：其一，指胞的实体器官本义，是指胎衣，此见《说文解字》“兒生裹也”“胞谓胎衣”。胞的胎衣本义，在仲景书中未见，《针灸甲乙经》卷十二谓：“若胞衣不出，众气尽乱。”其二，胞有时用指藏象膀胱，此时通“脬”。脬，俗作胞，最早可见于《五十二病方》。其三，有时用指女子胞，又称子藏、子宫。“子宫”，见于《神农本草经》紫石英条下，仲景书中多称“血室”，《金匮要略》“妇人妊娠病脉证并治”篇称“子脏”。因为“胞”有时是指女子胞，所以又派生了“胞中”“胞门”“胞阻”“胞脉”“胞之络脉”等关联术语。

“度量切循”“解剖而视”看膀胱

“膀胱之胞，薄以懦”，语出《灵枢·五味》：“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦……则下注膀胱，膀胱之胞，薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。”“膀胱之胞，薄以懦”，这里的“之”，应当看作助词，表示领有、连属关系。在此，“膀胱”是有“横”有“广”的整体形象与轮廓，“胞”是其局部的质地，“薄”与“懦”是质地的状态。此句“膀胱之胞，薄以懦”，是表述“膀胱的胞膜”不仅视觉下可见其静态的“厚薄”，还可以看到“得酸则缩绻”的瞬间动态形象，而且还有触觉下手感中质地的“柔软”。从中可见此处之“胞”，不是另外的所谓什么“脏器”，而是指膀胱的局部胞膜。

《难经·四十二难》曾用膀胱“纵广九寸”勾勒出膀胱的外在形态。从这里可以看出“膀胱”二字是表达其纵横整体轮廓；而“胞薄以懦”则是表达汉代以前古老解剖视野下的膀胱局部，是从细微处表达其质地“薄”而柔软，此可谓古代解剖“度量切循”“解剖而视”的成果。此处的“膀胱”与“胞”，是指“度量切循”“解剖而视”过程中，同一视野下，脏器的整体与局部关系。

“转胞”之“胞”当为子宫

“胞系了戾”，见《金匮要略》“妇人杂病脉证并治”第19条，文曰：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”在仲景书研究史上，几乎所有注家都一致认为，这个妇人“不得溺”，用肾气丸治疗，小便通利了，则“转胞”可愈。此“了戾”状态下的“胞”，是指“膀胱”而言，是膀胱“转”了。近人也几乎一致肯定这里的“胞”就是膀胱。如“胞在此指膀胱，胞系”是指与膀胱相连的尿道。赵景芳转引罗之恺见解认为，这里的胞乃指膀胱。胞系了戾系推想其所以不得溺，由于输尿管缭绕不顺而致，其实是肾功能不良的关系。又有学人以胞是指“胞中”为前提，创造了一个“大转胞”概念，认为胞系是胞中各器官之间的生理功能的维系。“胞系了戾”是指“胞中”正常的生理联系在致病因素作用下乖戾不顺的病理现象。这些说辞背离语境，且缺少文献依据。如果把这里的“胞”讲成是“膀胱”，那为何“胞系了戾”的“转胞”证，仲景将其列在“妇人杂病”篇，而且条文中明确指出此是“妇人病，饮食如故”。所以，把“胞系了戾”的“胞”讲成是“膀胱”，无法自圆其说。

笔者认为，此“胞”应当是指“女子胞”，依据就是原典文本清晰明白表达此属“妇人病”。当然，《金匮要略》列在“妇人病”篇中的病证也并不完全都是妇人病，其中个别病证男子也会发生，但这种状况，仲景必有文字另加以说明，如“妇人杂病脉证并治”第8条文曰：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……或结热在中，痛在关元。脉数无疮，肌若鱼鳞，时著男子，非止女身。”在这里，仲景特别指出，此种病证在男子也属常见病证。“胞系了戾”之“系”，本义是细丝、连也，在此引申为连接、维系“胞”的“系膜”；戾，曲也、反也，本义是迂回曲折，此引申为“松弛”的意思。“系”之所以能够从有一定张力、能起到维系稳固“胞”作用的正常状态，而变化为“纡”而“曲”的异常状态，是因为此“系膜”必已张力降低而松弛。由此可见，“胞系了戾”表达的是维系、稳固“胞”的系膜松弛下垂。所谓“转胞”不是表达“胞”的扭转，而是表达“胞”的移位、下垂。那么，“转胞”到底是一个什么样的病症呢？张仲景之后不足百年的皇甫谧在《针灸甲乙经》中给它重新命名曰“阴挺”，清代叶天士称其为“子宫脱出”。需要指出的是，原本“胞系了戾”“阴挺”的妇人，在妊娠期间会加重“转胞”不得尿的症状，此属“胞系了戾”病症的特殊状况在生产之后可略有缓解，但不能根除。这里讲“胞系了戾”之“转胞”可能是二度以上的“子宫脱垂”，此并不否定历代医家在“转胞”的名义下对膀胱诸病症的治疗。

对此类问题的理解，语境是重要前提之一。研读文献需要“身临其境”，关键是研究原典，而非后世注解。研究中医的学问，须用中医思维方式思考，用中医学术话语表达。有关“膀胱”“胞”及其“藏津液”“盛尿”所谓“问题”的纷争，只是对中医藏象误读的缩影。（李心机  山东中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）