严石林“寒火论”解析

•“寒火”有虚实之分。实证分为寒邪侵袭，或兼有病理产物停留，如感受寒邪，寒凝血郁，血郁之处，血色外现，郁而生热，易表现红、热等热象，阴证似阳，故为“寒火”。虚证多因阳气损伤，或为脾胃虚寒，或为肾阳虚衰，阴寒内盛，阳虚火浮而成。

•严石林提出寒火理论，是强调临床应建立寒证可见火热之象的认知，绝不能见寒认作寒、见热认作热，也不必以“假热”解说寒证中的热象。

已故四川省名中医、成都中医药大学教授严石林潜心中医诊断学领域，从事中医临床、教学、科研工作50余年，提出了独特的“寒火”理论，针对“本质为寒，表面似火”的证候，从火热病象中求得寒证本质，对临床诊疗有重要的指导意义。

“寒火”概念

寒热真假之辨自张景岳提出后，逐渐成为中医辨证中较为惯用且十分重要的学术概念。严石林对真寒假热提出争鸣，指出“热象”不仅是热证的外在表现，也可能是寒证的外在表现，临床遇到寒证兼有热象时，热象并不一定完全违背寒象所表达的病性，且对诊断寒证具有重要的辅助意义。

从病机分析来看，阳虚阴寒内盛，虚阳向上、向外浮张，向下逼迫，可以引起热象。故寒证见到热象，不仅病机合理，临床上也客观存在。片面用“假热”一词表达，否定热象在寒证中的意义，不利于全面发挥热象在临床中的辨证诊断作用。

为了区别真寒假热之“假热”，也为了强调热象对寒证的诊断价值，严石林在2001年明确提出“寒火”概念，并不断丰富完善。“寒火”是指本质为寒、表面似火的证候。此证外表一派火热症状，但本质只有一个，即纯寒无热。日常生活中有许多这样的实例，如冬天凛冽寒风袭面，脸颊发红；受寒而发冻疮，患处红肿疼痛、发热，表现一派热象，但是遇寒加重，得温则减，可知并非火热，而是寒凝血郁、阴证似阳的结果。

寒火证病机

“寒火”有虚实之分。实证分为寒邪侵袭，或兼有病理产物停留，如感受寒邪，寒凝血郁，血郁之处，血色外现，郁而生热，易表现红、热等热象，阴证似阳，故为“寒火”。虚证多因阳气损伤，或为脾胃虚寒，或为肾阳虚衰，阴寒内盛，阳虚火浮而成。阳虚火浮，浮阳既可向外，又可向上，凡浮阳郁结之处，阳气相对有余，气有余便是火，表现出火热症状，阴证似阳，故也称为“寒火”。无论虚实，均属假热，纯阴无阳，当选辛温发散或温阳散寒之法，宜用辛温燥热散寒的药物治疗。严石林归纳了形成寒火证的四大病机——寒邪侵袭、津液输布障碍、脾阳虚衰、肾阳虚衰。现从虚实两端引述如下。

实证

寒邪侵袭：外感寒邪，束于肌表，可引起高热；袭于面肢，可致面红肢热；侵犯于目，可致目赤肿痛；束于咽喉，可致咽喉肿痛；寒滞牙龈，可致牙龈疼痛。①外感高热：外感风寒而发高烧（体温40℃以上），兼见恶寒无汗、鼻塞清涕、脉浮数等症。高热是典型的热象，加之脉象浮数，极易误诊为外感风热。实际上此为寒邪束表，卫阳被遏，肌腠无汗，卫阳失宣，气有余而热。病机为寒气郁而化热之寒火。当用辛温解表的麻黄汤或荆防败毒散等方剂，发汗散寒，汗出而热退。若误认为火，用银翘、白虎之类，清热透表，高热势必难除。②面赤肢红：冬季气候严寒，寒风凛冽，寒气袭面，可使面颊颧红，灼热疼痛；触及冷水，手指发红，灼热而痛；冻疮初起，局部发红肿胀，瘙痒不止，都是寒邪侵犯、气血郁滞所致，均具备遇寒加剧，得温则红肿消退、热象得减的特征，故病机为寒火，属寒凝血郁之证。治法宜散寒活血。方选《太平惠民和剂局方》五积散。③目赤红肿：肝开窍于目，全目红肿疼痛，病机多为肝经风热。此症因寒火而成者，多系外感风寒，寒袭肝经经脉，寒郁血凝，火象外现，而致目睛红赤肿痛，兼见泪多清稀、恶寒头痛、鼻塞流清涕、口不渴饮、舌淡苔薄、脉浮紧等症，则为外感风寒所致寒火证。此属寒邪遏郁，不能辛凉清解，治宜升阳散火，选用《医宗金鉴·外科心法要诀》升阳散火汤。方中羌活、独活、防风疏散风寒，升麻、柴胡、葛根升清散阳，川芎、白芍、香附行气活血，蔓荆子、僵蚕疏风，共奏升阳散火、疏风和营之效。④咽喉肿疼：兼发热口渴，尿黄便干者，多因实火而致。若咽喉红肿疼痛，咽中有痰，咯之不出，兼见汗出恶风，鼻塞清涕，口不渴饮，舌淡苔薄，脉浮缓等症，则为外感风寒、寒凝咽喉。治法宜辛温解表，散寒利咽。方选桂枝汤合半夏散及汤。⑤牙龈疼痛：多为肺胃热盛所致。若因外感风寒，见到牙龈肿痛，风吹或遇冷加重，口吐清水，畏寒肢冷，鼻塞清涕，口不渴饮，舌淡苔薄，脉沉等症，则为寒凝牙龈。治宜散寒止痛，方药可选麻黄附子细辛汤加当归、白芷、花椒、甘草。

阴血津液化生输布障碍：气为一切阴质之帅，脾肾阳虚，气化不行，津液输布障碍，化为痰饮上犯，则头痛眩晕；津液不能上布，口舌失滋，则见口舌干燥、渴不多饮、舌苔黄燥等症，此是阳虚或寒凝导致阴血津液等化生输布障碍，是虚实错杂。①头痛眩晕：常见于高血压患者。该症多数为肝阳上亢所致，病机属肝火上炎，或肝阳上亢。但亦有部分病例，是因外受寒邪或脾肾阳虚，气化不行，水湿内停，水气上犯清阳之位，头窍失养；或脾肾阳虚，或阴寒内盛，阳气温运推动无力，寒凝血郁，血失上养所致。无论水气痰湿停留，或寒凝血郁，外周阻力增加，都会引起高血压的发生。此类头痛眩晕，是因寒盛阳虚而致，故属寒火，当温阳散寒，宜用真武汤之类方剂治疗。②口干舌燥：通常引起此症的原因有热盛伤津、阴液亏损、燥邪犯肺，大多为津伤失濡所致。临床也有不少病证由于阳虚气不化津引起，病机是阳虚津液输布障碍，水气内停，津不上承。如痰饮病、水肿病常见此症。当用温化寒痰的苓桂术甘汤、温阳化水的真武汤等方剂治疗。③渴不多饮：多见于热盛伤津，而饮水自救。一般饮水量多，渴喜冷饮才属于热。若是渴喜热饮，饮水量少，或渴不欲饮，则是阳虚寒盛，气不化津，津不上承所致，亦属寒火。此时清热生津不仅无效，反而损伤阳气，加重气不化津的病机。严石林曾治疗一痰饮病患者，其咳喘气逆，吐大量清稀泡沫痰，口中燥渴，频频思饮，饮水量多，愈热愈好，舌苔淡黄而燥，初认为痰热壅肺，服大量清热化痰药无效。反复思量，方辨为寒火，采用温化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治疗，口渴减少，黄燥苔逐渐消退，咳喘吐痰均见好转。④舌苔黄燥：主热是其常，主寒为其变，是阳虚气不化津，虚阳上浮，郁结舌面所致。

虚证

脾阳虚衰：脾处中焦，脾阳虚衰，阴寒内盛，逼迫阳气，寒火上炎，则表现为唇部红肿疼痛、口腔生疮溃烂、吞酸吐酸、吐痰黄稠；寒火下移，大小便气化失司，则为小便黄赤、大便干燥。①唇红肿痛：两唇属脾胃，唇红肿痛，当属实火，应当兼见口渴喜冷饮、小便短黄、大便干结、舌红苔黄干燥等症。若是口渴喜热饮，小便清长，大便溏稀，脉虚无力，则非实热，而是脾阳虚衰，阴寒内盛，逼出中宫之阳所致，属于寒火，当用附子理中汤治疗。②口疮溃烂：突然口腔生疮，红肿溃烂，多为心脾积热。慢性复发性口疮，反复发作，口疮表面色白，周围发红，虽有发热、疼痛等火热之象，用清火之法，愈清虚火愈旺，再用养阴清热之剂，更伤其阳。此为脾阳虚衰，阴寒内盛，中宫寒火上浮，宜温暖脾阳，以散寒火，治用砂半理中汤或附子理中汤。③吞酸吐酸：肝胃郁热是引起吞酸吐酸的主要原因，故刘河间认为此症病机为热。但张景岳则认为有寒，他在《景岳全书·杂证谟·吞酸》中说：“且人之饮食在胃，唯速化为贵，若胃中阳气不衰，而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟，食化既迟，则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也。故凡病吞酸者，多见饮食不快，自食有不快，必渐至中满、痞隔、泄泻等证，岂非脾气不强，胃脘阳虚之病，而犹认为火，能无误乎？”充分说明寒火可致吞酸吐酸。治宜温中散寒、运脾制酸，方选黄芪建中汤加良姜、香附、煅瓦楞、煅牡蛎。④痰涕黄稠：热邪煎熬津液为痰，故咳痰黄稠者多因于热。临床上也有因脾胃阳虚，虚阳上浮，浮阳煎熬，痰液变得略带黄稠，常兼形寒肢冷、面色淡白、苔淡黄滑润等症，此则为寒，宜用苓桂术甘汤加半夏、干姜、陈皮治疗。⑤小便短黄：是诊断实热、湿热的重要体征。也可因寒湿内阻，脾肾阳气虚衰，阴寒内盛，小便郁久而色黄。如阴黄证，面色晦暗如烟熏、小便深黄，病机为寒湿困脾，属寒火，当用温阳散寒除湿法治疗。方药选茵陈理中汤，或用五苓散温阳行气、利湿通便。⑥大便秘结：是实火常见症状，也可因为脾肾气虚、阳虚失于推动，或阳虚阴寒内盛，寒凝津液所致，俗称“冷秘”，亦属寒火，治宜温补脾阳、攻下积冷，方药选《千金要方》温脾汤（人参、干姜、附子、大黄、甘草）。如表现为大便初硬后溏，排出艰难，或大便数日不解，排便干结，小便不利或清长，脘腹冷痛、喜暖喜按，气短懒言，畏寒肢冷，舌淡胖有齿痕，舌苔薄白，病机为肾阳虚衰、阴寒下结。其治法当用补益肾阳、温润通便，方药选济川煎加补骨脂、附子、酒大黄；或选《古今录验》五噎丸加减，组方为附子、蜀椒、干姜、肉桂、吴茱萸、细辛、人参、茯苓、白术、陈皮，加砂仁、白芍、肉苁蓉、当归、何首乌等，也可用精硫黄0.5~1.0g，研细末，冲服。

肾阳虚衰：下焦”寒火”属于虚火范畴，但绝非阴虚火旺，而是阳虚火浮。是各种原因导致肾阳损伤，形成阴盛格阳的证候。格阳郁结之处，阳气相对有余，故表现出火热之象，纯属阳虚，当用温阳散寒之法治疗。①身发大热：多见于温病气分、营分等实火病证。也可见于寒火证，如阴寒内盛，阳气外浮而身发大热，病机为阴盛于内，格阳于外，浮阳在表，而身发大热。此种身热并不喜冷，反而欲盖衣被，兼见四肢逆冷、尿清、便溏等症，属真寒假热中的格阳证，宜用四逆汤回阳救逆。②面红如妆：大多为风火热毒等实火所致。也可因阴盛于下，阳浮于上，虚阳上扰，面部血络充盈而见此症。如《伤寒论》317条谓：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。”这是下真寒上假热所致的戴阳证，面红赤则是寒火引起，宜用白通汤、通脉四逆汤治疗。③口中极臭：臭为火之气，极臭是火之极。若为实火，应兼见热盛伤津所致口渴饮水、唇干焦燥、舌红苔黄等症。若舌淡胖嫩，苔淡黄而滑润，不思饮水，则无实火可凭，而是肾阳虚衰，阴寒内盛，阴盛逼阳于上，寒火上炎所致，宜用大剂附子理中汤或潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）治疗。④齿衄牙痛：齿衄是指牙齿缝隙流血，牙痛是指牙龈肿痛，二者多因火热而成，但也有因寒火而起者。表现为上下牙齿肿痛，口流清水不止，下肢畏寒，烤火亦不觉得热，腰膝酸冷，夜尿频多，舌质淡白，苔白滑，脉细无力。病机是肾阳虚衰，虚火上扰，迫血妄行。治法宜温散寒火，方药宜投大剂四逆汤加细辛、白芷、川椒。如郑钦安《医理真传·阴虚症门问答》问曰：“满口齿缝流血不止，上下牙齿肿痛，口流清水不止，下身畏寒，烤火亦不觉得热者，何故？”上见齿缝流血、牙齿疼痛等典型热象，下见下肢明显寒冷、烤火不暖等寒象，极易误诊为寒热错杂之候。所以郑钦安在回答中强调：“此肾中之真阳欲绝，不能统肾中之血液也。”说明此为真寒假热之证，是因肾阳虚衰，阴盛于下，阳浮于上，虚火上扰，迫血妄行所致。故不能既清火又散寒，宜投大剂四逆汤，温散寒火，齿衄牙痛自愈。⑤鼻衄出血：临床大多鼻出血症，是热盛迫血妄行所致，故治疗此症多用清热凉血止血药。但凡事不可一概而论，也有因寒火而致者。病机仍是阴盛于下，阳浮于上，虚阳上扰血络，迫血妄行。治宜温肾摄血，方药可选四逆汤加艾叶、炒蒲黄、侧柏叶。如一女性患者，45岁，反复鼻出血已半年，遇冷则出血次数增加，面色淡白，气短声低，下肢寒冷，舌质淡白，苔薄白，脉象微细，一派阳虚之象，用四逆汤治之，服药2剂，则鼻衄停止。故不能因见鼻中出血一症即认为是热，而施清热凉血止血之剂，贻误治疗。⑥咽喉疼痛：一般的咽喉肿痛，都是肺胃热毒雍盛所致。若咽喉淡红不肿，微痛反复发作，喉干喜热饮，咽部呈暗红色，咽后壁滤泡增生，晶莹透亮，不喜冷饮、面色㿠白，平素怕冷，舌淡，苔白，脉微细，则是因肾阳虚衰、阳虚火浮所致。治宜温阳散寒、宁咽止痛，方药选四逆汤加半夏、桔梗、郁金、赤芍、桂枝进行治疗。⑦烦躁不宁：热扰心神，神志不安，是引起本症的主要原因。实火虚火均可引起。张仲景在少阴病中所论述的烦躁不宁，不是热邪扰心，而是心肾阳虚，阳气欲脱，心神失养，神志不宁所致。表现为烦躁不宁，常兼神疲乏力、心悸气短、失眠易惊、面色淡白、形寒肢冷、小便清、大便溏、舌淡胖、苔白滑、脉微细等。故用四逆汤加人参、远志、龙骨、牡蛎回阳救逆，阳气养神，心神自安，烦躁得除。⑧气喘痰涌：大多为痰热壅肺、肺气上逆所致。但久病咳喘，痰气上涌，则是因为肾阳虚衰，阳虚火浮，气不归元所致，病机为寒火，宜用桂附地黄丸加补骨脂、核桃肉、紫河车温阳散火，纳气平喘。⑨舌象脉象：舌红既主实热，又主虚热。不少寒火证亦可见舌质红赤，是因寒凝阳郁或虚阳上浮，舌络血郁不畅而致。脉滑数有力多主实热证，而寒火证之脉滑数是因虚劳久泻、阳气外浮、加快血行所致，故脉来滑数无力。

寒火与实火、虚火辨析

凡是提到火证，多指“实火”或“虚火”，二者虽有虚实之别，但其性质终归属热，与“寒火”本质为寒、表面似火有着本质的区别。

“实火”是指感受温热邪气，或其他邪气、病理产物停留郁而化火，或五志过极化火，或脏腑功能亢进，气有余则是火等原因所致的证候。实火是临床最常见的证候，凡口舌生疮溃烂，咽喉红肿疼痛、牙龈肿痛，面红目赤，鼻流浊涕，口苦口渴，舌红绛、苔黄燥，脉数、滑、洪等均属实火之候。实火表现为阳热亢盛，产热过多，激奋有余，是阳气绝对值超过正常水平，当用苦寒清热泻火药。

“虚火”一般指阴虚火旺，多系热病伤阴，或汗、吐、下之后，或脏腑病证伤阴所致。病机为阴精亏损，阴不制阳，阳气偏旺，而致虚热内生。常见口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗、颧红骨蒸，舌红少苔乏津、脉细数等症。当用养阴清热之法，除去相对亢盛之火。

“寒火”可见于虚火证，但绝非阴虚火旺，而是阳虚火浮。是因为各种原因导致阳气损伤，形成阴盛于下（内）、格阳于上（外）、虚阳上（外）扰的证候。浮阳郁结之处，阳气相对有余，故表现出火热之象。此为纯阴无阳，当用温阳散寒之法，宜用辛温燥热的药物治疗。寒火不仅与使用养阴清热治疗的阴虚火旺证有别，也与既有真寒又有真热、必须使用苦辛并用方法治疗的寒热错杂证候有较大差异。

“寒火”还可见于寒邪偏盛引起的实寒证，或因阴血津液化生输布障碍引起的虚实错杂证，均不属于虚火的范畴。金元时期，李东垣提出“阴火”一词。由于含义不清，曾引起很大的争论。不过从使用“甘温除热”的方法治疗来分析，大多数人仍认为是气虚发热，与“寒火”证阳虚有寒的性质也相差甚远。

综上，一般情况下，寒象、热象是组成和诊断寒证热证的主要依据，即寒证、热证分别主要是由寒象或热象组成。在病情危急或慢性疑难杂病等特殊情况下，寒象可见于热证，热象可见于寒证中，甚至可见“本质为寒，表面似火”的寒火证候。严石林提出寒火理论，是强调临床应建立寒证可见火热之象的认知，绝不能见寒认作寒、见热认作热，也不必以“假热”解说寒证中的热象。严石林还类列“寒火”鉴别症状，详指“寒火”辨证要点，并以各科病症为实据，援引古今名家高论，深刻阐明临床各类“寒火”证治的所以然之理。（严梅 鲁法庭 李炜弘  成都中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）