皮类中药的临证妙用

•皮类中药是以树皮和根皮作为药用者，也有把果实种子类药的果皮、种皮及真菌类中药的菌核外皮等归入其中者。

•皮类中药功效主要包括清热、理气、温里、祛风除湿、利水消肿、收涩等。现今对植物皮类药的研究重点集中于寻找有效成分，并发现其大都具有抑菌杀菌、抗炎、抗过敏、调节免疫等作用。

皮类中药，是指以植物茎、枝、根的形成层以外部分，包括周皮、皮层、初生韧皮部和次生韧皮部入药者。通俗而言，即是以树皮（包括干皮与枝皮）和根皮作为药用者。而从实际应用情况看，也有把果实种子类药的果皮、种皮及真菌类中药的菌核外皮等归入其中者。此类药临证应用广泛，且有着较为明显的适用范围及应用规律。兹结合文献对其加以梳理分析。

功效分类

《神农本草经》对皮类药已有较为深入的了解，如列为上品者有五加皮、地骨皮、肉桂、杜仲、黄柏等，中品者有白鲜皮、合欢皮、牡丹皮、厚朴、秦皮等，下品者有苦楝皮等。

结合文献记述及临证实践，皮类药的功效主要集中于以下6个方面。

清热：牡丹皮、地骨皮、白鲜皮、苦楝皮、黄柏、小檗皮、秦皮、三颗针、瓜蒌皮等。

理气：如厚朴、枳壳、香橼皮、青皮、陈皮、大腹皮、柠檬皮、红木香、樟树皮等。

温里：如肉桂、阴香皮、桂皮、干姜皮等。

祛风除湿：如五加皮、海桐皮、地枫皮、川槿皮、祖师麻、檫树皮等。

利水消肿：如冬瓜皮、桑白皮、榆白皮、茯苓皮、西瓜皮、生姜皮、葫芦皮、乌桕木根皮等。

收涩：如石榴皮、棕榈皮、椿根白皮、枣树皮、酸枣根皮等。

与其他类中药一样，皮类药也普遍存在着一药多能的现象，如南北五加皮均可祛风湿、强筋骨，南五加皮还可补益肝肾、利水消肿；杜仲可补肝肾、强筋骨，还有安胎之用；肉桂可补元阳、暖脾胃、除积冷，还有通血脉之效；秦皮可清热燥湿、收涩止痢，还可止带、明目。其他如大腹皮可下气宽中、行水消肿；白鲜皮可清热燥湿、祛风解毒；阴香皮可温中止痛、祛风散寒、解毒消肿、止血；海桐皮可祛风除湿、舒筋通络；桦木皮可清热利湿、祛痰止咳、消肿解毒；沙枣树皮可清热止咳、利湿止痛、解毒、止血；楮树白皮可行水、止血；罗汉松根皮可活血祛瘀、祛风除湿、杀虫止痒；木棉皮可清热解毒、散瘀止血；乌桕木根皮可利水、消积、杀虫、解毒；救必应可清热解毒、消肿止痛；暴马子皮可清肺祛痰、止咳平喘、利水；山黄皮可疏风散寒、行气止痛、除湿消肿；三颗针可清热、利湿、散瘀；鸭脚木皮可清热解表、祛风除湿、舒筋活络；合欢皮可解郁、和血、宁心、消痈肿；柞树皮可清热利湿、解毒消肿；盐肤木根皮可清热利湿、解毒散瘀；木蝴蝶树皮可清热利湿退黄、利咽消肿；苦树皮可清热利湿、杀虫；榆白皮可利水、通淋、消肿、杀虫止痒；木槿皮可清热利湿、解毒止痒；龙眼树皮可杀虫消积、解毒敛疮等。

作用机理

在生物学中，表皮是植物营养器官的重要组成部分，其干皮与茎皮还具有重要的防护作用，根皮则能吸收、运送生长所需的养料。

对于一个植株而言，皮犹如其外衣或铠甲，职系防护重任。树皮具有类似散热片的功能，可控制树干内部温度变化的幅度，还可有效防御自然界的严寒、酷暑、潮湿，一部分因而成为祛风湿药；树皮具有包裹与约束功能，使植株的茎干直立起来不易折断，因而一些植物皮可用于治疗骨关节疾病；树皮具有一定的密封性与防水性，一部分因而成为利水消肿药；树皮多数味苦，或具有一定毒性，而苦能清热，对应于人体则或成为清热药，或成为杀虫药；树皮或果皮上密布孔隙，具有透气作用，因此一部分成为理气药；树皮具有很强的修复能力，破损后能自行修补，因而一部分成为收涩药，用于止血、止泻等。

基于“取象比类”思维方式，中医学认为皮类药在脏应肺，以肺主皮毛故也。其在五行属金，有制约和收敛之意，因而诸皮多能通调水道或祛湿或利水，使泛滥周身皮下之水受约而下行。另据比物象形之理，如大腹皮、陈皮、陈葫芦瓢等，其形膨大，故而可以治疗大腹水肿；又因其膨大宽松，故又能行气消胀。再者，或与其制约之性有关，皮还似能解本身的毒性，如杏树皮煎服能解食杏仁中毒，白果壳煎服能解食白果中毒，桑白皮煎服能解过食桑椹出现的头晕、面热等；巴豆仁峻下，而巴豆壳能止泻；橘与柚能生痰，其皮却能化痰，等等。此外，先贤还发现一颇为奇特的现象，即关于生姜的“留姜皮则凉，去姜皮则热”。如《本草纲目》谓姜皮“辛，凉，无毒”，能“消浮肿、腹胀痞满，和脾胃，去翳”。《医林纂要》进一步言：“姜皮辛寒，凡皮多反本性，故寒。以皮达皮，辛则能行，故治水浮肿，去皮肤之风热。姜发汗，则姜皮止汗，且微寒也。”由此从一个侧面反映了植株本身的复杂性。

总体而言，认识皮类药的功效，中医学还主要依据整体综合判断，除了本体的禀赋外，还要结合考虑其气味、颜色、质地、时令及入药部位等因素。如牡丹皮，《神农本草经疏》言：“禀季春之气，而兼得乎木之性，阴中微阳，其味苦而微辛，其气寒而无毒，其色赤而象火，故入手少阴、厥阴、足厥阴，亦入足少阴经。辛以散结聚，苦寒除血热，入血分凉血热之要药也……痈疮者，热壅血瘀而成也，凉血行血，故疗痈疮。辛能行血，苦能泄热，故能除血分邪气，及癥坚瘀血留舍肠胃，脏属阴而藏精，喜清而恶热，热除则五脏自安矣。”再如白鲜皮，《神农本草经疏》谓：“苦能泄热，寒能除热，故主头风有火证；性寒而燥，能除湿热，故主五疸；咳逆者，实火上冲也，得寒而散，则咳逆止矣。淋沥及女子阴中肿痛，亦皆下部湿热，乘虚客肾与膀胱所致也。湿痹死肌不可屈伸、起止、行步者，地之湿气，感则害人皮肉筋脉也。”又如肉桂，《雷公炮制药性解》云：“桂，味辛甘，性大热，有毒。其在下最厚者，曰肉桂……肉桂在下，有入肾之理；属火，有入心之义；而辛散之性，与肺部相投；甘温之性，与脾家相悦，故均入焉。官桂在中，而肝脾皆在中之脏也。”

有学者通过对《本草纲目》所载植物皮类药的逐条筛选，分析其四气五味和毒性分布规律，发现此类药物功效主治包括消痈疮疥癣、止痢、下气消痰、止吐逆、杀虫、利小便、通关节等，临证多用于治疗疮疡、时行杂病、肺系疾病、经络疾病、肝胆疾病、肾系疾病等。并经综合分析认为，果皮类药物的性味以辛、苦、温为主，多用于治疗肺胃病证；树皮、根皮类药则以苦味为主，多用于治疗疮疡、痹痛、痢疾等，其作用或与“苦入心”“心主血脉”“苦能坚”等理论相关。

现今对植物皮类药的研究重点集中于寻找有效成分，并发现其大都具有抑菌杀菌、抗炎、抗过敏、调节免疫等作用。

临证应用

《伤寒杂病论》创制了多个以皮类药物为主的方剂，如大黄牡丹皮汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤、橘皮枳实生姜汤、厚朴生姜半夏汤、半夏厚朴汤、厚朴七物汤、栀子柏皮汤等，主治病证涉及咳喘、腹胀、黄疸、胸痹、肠痈等。

其后历代对皮类药的应用，多依据“皮以治皮”之理，用以治疗水肿及各种皮肤病证等。

《中藏经》中有一五皮饮（生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮），用以治疗皮水，一身悉肿、肢体沉重等者。《麻科活人全书》也载有五皮饮，是把上方中的桑白皮易为五加皮而成，主治皮水而有身痛者。《太平惠民和剂局方》载有五皮散（生姜皮、大腹皮茯苓皮、五加皮、地骨皮），适用于水病肿满、上气喘急，或腰以下肿者。《万氏女科》有加味五皮汤（大腹皮、生姜皮、桑白皮、白茯苓皮、白术、紫苏茎叶），用以治疗子肿（即妊娠肿胀）。《墨宝斋集验方》有五皮汤（大腹皮、茯苓皮、陈皮、青皮、生姜皮、赤茯苓、莱菔子、苏子、槟榔、木香、葶苈子、车前子、麦冬、白术），用以治疗蛊胀。

在五皮饮的基础上，后世又化裁出许多治疗水肿、腹水的方剂。如《严氏济生方》治疗水肿的七皮饮（大腹皮、陈皮、茯苓皮、生姜皮、青皮、地骨皮、甘草皮），《医略六书》用以治疗“喘胀浮肿，脉滑实者”的五子五皮饮（紫苏子、葶苈子、莱菔子、地肤子、车前子、桑皮、大腹皮、陈皮、茯苓皮、生姜皮），《冯氏锦囊秘录》用以治疗“鼓胀，及气虚肿满，单腹胀”的十皮五子饮（茯苓皮、草果皮、牡丹皮、地骨皮、五加皮、大腹皮、甘草皮、生姜皮、木通皮、木瓜皮、菟丝子、车前子、苏子、葶苈子、槟榔），《镐京直指》用以治疗“肿从足起，自下升上，溲短便泄，咳逆脘闷”的加减五皮饮（茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮、陈皮、桑皮、川朴、车前子、丝瓜络、木香、蒲种壳、地骷髅）等。另有报道，用五参五皮饮（丹参、党参、北沙参、苦参、玄参、大腹皮、黄芪皮、茯苓皮、牡丹皮、青皮、腹水草、木莲果）治疗肝硬化腹水效果较佳。

中医皮科大家赵炳南对用皮类药治疗皮肤病有许多独到经验，如其创制多皮饮（地骨皮、五加皮、桑白皮、干姜皮、大腹皮、白鲜皮、牡丹皮、赤苓皮、冬瓜皮、扁豆皮、川槿皮）治疗亚急性、慢性荨麻疹；以五皮五藤饮（青风藤、海风藤、夜交藤、钩藤、天仙藤、牡丹皮、白鲜皮、海桐皮、桑白、地骨皮）主治血热挟湿或血热夹风的皮肤病，如湿疹、荨麻疹、带状疱疹、银屑病、过敏性紫癜等。

湖南胡天雄拟有五皮止痒饮（梓白皮、川槿皮、榆白皮、白鲜皮、海桐皮、生熟地、地肤子、蛇床、当归、赤芍、苦参、首乌、红花），用以治疗神经性皮炎之血热风盛证。广西中医肖廷刚拟有四皮饮（地骨皮、桑白皮、茯苓皮、生姜皮、生地黄、地肤子、连翘、牛蒡子、赤芍、夏枯草、蝉蜕、白蒺藜），用以治疗荨麻疹。湖南中医欧阳恒也多选用茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、黄瓜皮、石榴皮、苹果皮、地骨皮、桑白皮等治疗各种皮肤病。另有报道，用六皮饮（牡丹皮、白鲜皮、桑白皮、茯苓皮、地骨皮、大腹皮、浮萍、荆芥、防风、甘草）治疗慢性荨麻疹；用三皮饮（桑白皮、地骨皮、牡丹皮、天花粉、生地黄、麦冬、生首乌、甘草）加减治疗寻常型痤疮；用地骨皮饮（地骨皮、牡丹皮、生地黄、白芍、当归、川芎）加减治疗小儿过敏性紫癜；用白鲜皮饮（白鲜皮、赤芍、丹参、黄芩、蝉蜕、当归、苍术、荆芥、防风、甘草）治疗神经性皮炎；用胡氏五皮饮（合欢皮、紫荆皮、桑白皮、地骨皮、白鲜皮）治疗多种皮肤病等。

《疮疡经验全书》有六皮四子汤（陈皮、青皮、腹皮、加皮、姜皮、茯皮、天花粉、苏子、莱菔子、甘草、葶苈子、车前子），主治发肚毒。

民间还流传有许多以树皮、果实皮治疗烧烫伤的单验方，如榆树皮、杉树皮、松树皮、枣树皮、椿树皮、柿树皮、橄榄树皮、橘子皮、土豆皮等。

综上所述，“皮以治皮”是中医学基于比类思维认识皮类药的基本思路。这种或然性的推理虽能启发临床应用，却难以突破对皮类药的现有认识，而停留在经验用药的层面。现代开展的各种研究，在寻找皮类药有效成分方面取得了诸多进展，却又忽略了一个植株的整体关联性，对皮类药的个性特点反映不够，对临床用药的指导意义也较为有限。因而，寻求两种研究方式的恰当、有机结合，将是今后相关研究长期面临、需要突破的一个关键点。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）