《天回医简》解惑第12脉

最近出版的《天回医简》（2023年2月，国家文物出版社）被称为在已出土的汉代医书中，“内容最丰富、体系最完整、最具理论和临床价值的医学文献”。其完整性，从“脉书-下经”对脉的描述可略见一斑。比较可知，“天回医简”是已出土汉代几种简帛“脉书”中，唯一一部描述了12条脉的医书。而其他版本，如马王堆医帛和张家山医简等，所描述的脉都是11条。

最后出土的新证据

笔者认为经脉的初始发现是有解剖学依据的。以手厥阴心包经为例，最初脉的发现者可能不知道上臂中间有条动脉，只发现了桡动脉和尺动脉对应肺经和心经。但现代解剖研究发现，在正常人群中，有10%~30%的成年人有遗留上臂正中动脉，这支动脉在前臂与手厥阴心包经的循行大体上一致，很可能是手厥阴心包经的解剖依据。因为正中动脉的发现和证实需要通过大量临床病例和较长的摸索时间来完成，所以手厥阴心包经是12条脉中最后被发现的一条。同样，西方医学家哈维于1628年发现了血液循环系统，而解剖学家首次报告正中动脉时已经是1864年了。

关于11脉到12脉的转变，以前学界还有其他很多种解释，主要认为第12脉的增加是出于古人的“主观臆断”。最常见的猜测是，古人为了数术相配，或为了对应足三阴的厥阴经而增加了一条手厥阴经脉。

从入葬时间上看，“天回医简”晚于马王堆及张家山11脉简帛，但从内容上看则早于《黄帝内经》。其中对第12脉的记载尤为珍贵，可能为11脉到12脉的转变提供新的证据。在考古学领域，最后出土的文献往往会成为最新的证据，那么，“天回医简”的原文揭示了哪些新的证据呢？比较一下“天回医简”与《黄帝内经》原文，可初见端倪。

“心主之脉，系掌中，上出臂中，出肘中，走腋下，□入胸，循胸里，上加大阴，上循喉咙，下系心。其病：手热，肘挛，腋痛，心痛。”（《天回医简》47页）

“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指，出其端。是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休。是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热。”（《黄帝内经·灵枢·经脉》）

心主之脉的解读

“天回医简”的原文及编著专家的注释清楚地表明，心主之脉起始于掌中（《黄帝内经》所载是止于中指端）。此脉的起点及沿上臂内侧正中的循行路线与正中动脉完全一致。然后再向上入肘中，也与正中动脉的延伸、肱动脉的循行完全相同。心主之脉经腋下，入胸腔，最后终结于心脏，整个循行路线与正中动脉及延伸动脉的解剖完全一致。从循行描述上看，心主之脉比手厥阴心包经更接近正中动脉的解剖结构。

对心主之脉的主病，文中所述简单明了。其病，手热、手挛、腋痛、心痛，这些都与正中动脉及肱动脉的病理变化及心血病变的表现非常一致。

“天回医简”作为第一部记载第12脉的出土医简，把最后一条主脉发现的时间下线定格到汉景帝到武帝时期，从而确定了中医发现心主之脉要早于西方解剖学家发现正中动脉两千年。

需要强调的是，肘中动脉搏动处是现代医学测量动脉血压和监测心率的最常用部位。而中国古代医家把这条脉称为心主之脉是非常有道理的，可以说是对心脏和心血管系统监测最方便的“窗口”。

与《黄帝内经》对比可见，在“天回医简”中，心主之脉还没有被归为手厥阴脉，也没有被归属于心包。这说明，发现这个解剖结构、功能和病理反应在先，而对这条脉的阴阳分类、脏腑归属及表里关系的配对是后来的事，下线为《黄帝内经》成书时期。可能的情况是，在“天回医简”补充了第12脉之后，于《黄帝内经》成书之前，出现了新的12脉分类和脏腑归属学说，最后产生了《黄帝内经》的“经脉篇”。

有意思的是，在《黄帝内经》的经脉篇原文中，还遗留了“心主”二字在手厥阴经的开头（即“心主手厥阴心包络之脉”），使心包经成为此文12条脉中唯一不以脏器名称开头的经脉。在“天回医简”出土之前，这个现象不好理解，而后世的文献和教科书，大多省去了“心主”二字。现在清楚了，“心主”是原始名，而归于手厥阴和心包是因为后来经络理论的变更。因此，有学者曾经提出“心主”可能是“藏”（脏），是有一定道理的。可以想象，如果当年使用了“心主”替代了“心包”，那么中医理论中的“心主神明”包括一些现代医学所谓高级神经系统功能，就比较好理解了。这是不是古人承传古人的一个“误解“，有待今后进一步考证。

超越解剖结构的经络理论

虽然有许多证据表明经脉的最初起源是以解剖结构为依据的，但经络学说的后来发展，远远超出了原始的解剖结构，其部分理论模型是建立在“虚拟关系”的基础之上，成为中医诊断、辨证、用药、针灸及养生的理论基础。

从表面上看，从马王堆和张家山简帛到“天回医简”，再到《黄帝内经》的经脉篇，是一个由简到繁的渐进过程，符合医学实践和理论发展的经典模式。但其中有两个关键点，改变了经脉学说的发展方向，对中医经络理论的产生起到了至关重要的作用。

第一个是第12脉的发现，使主要经脉在数量上变得上下对称、阴阳对称及有可能做到表里和脏腑匹配，在结构基础上适合应用当时的数术和阴阳等古代哲学理论来解释和推演。

第二个是确立脉的特定流注方向和连接顺序。最早的11脉都是相互独立的，其流向都是由肢端向心单向的，后来也有的脉是离心方向的，但“天回医简”所述的12脉都是由肢端向心单向的，经脉之间没有直接联系。只有到了《黄帝内经》，才出现经脉在肢端、头部及脏腑相接，阴阳和表里相配。

由此可见，必须满足了脉数为12及确立脉的流注方向和连接顺序这两个条件后，才有可能建立一个完整的经脉系统，提出气血在12脉中周而复始运行的理念。这个“循环”概念显然是中医在医学史上的重要“发现”，是一次理论上的飞跃，也是经络理论的核心内容。而目前的证据表明，主导了两千多年的经络理论，是在《黄帝内经》时代完成的。因“天回医简”文献仅满足了上述两个条件之一，所以说，在经络理论发展中，“天回医简”的“脉书”是从11脉到完善的经络理论之间的一部“过渡性经典”。

总之，“天回医简”对第12脉的补充是一个重大的进步，为后来出现的经络理论奠定了必要的基础。心主之脉与正中动脉在解剖学和病理学方面完全一致，是手厥阴心包经的雏形，这一记载为经络起源的解剖学依据补充了新的证据。（李永明  美国中医药针灸学会）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）