“利小便实大便”析议

•治疗泄泻要处理好两大问题：一是健脾，助运以阻断生湿之源；二是祛湿，采取燥湿、化湿、利湿等，把水湿清除。基于给邪找出路、因势利导的原则，结合湿的致病特点，利湿是祛湿最为便捷的方法。

•治疗泄泻重在祛湿，而利小便看似非直接，实则最便捷。对于新泻、暴泻用之尤为贴合，久泻、缓泻用之亦可，只是需要把握好分寸。

“利小便实大便”，是针对水湿泻所设立的一种治疗方法，即通过“利小便”的方法，达到“实大便”的目的。该法基于整体关联思维而提出，颇具技巧与智慧，但在应用时却是见仁见智，把握尺度不一。兹对此加以分析探讨。

泄泻的病机

泄泻指的是大便的质稀次多。古代称大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀而势急者为泻，现统称为泄泻。其发生的根本问题在于大肠的水分过多，而造成这种结果的病机关键是脾虚湿盛。

根据《内经》论述，后世医家把脾脏的功能概括为“脾主运化”。其主要内容包括两个方面：一是运化水谷精微，即脾可把水谷（饮食物）化为精微，并将其转输至全身；二是运化水液，即脾对水液有吸收、转输和布散的作用。由此可知，当脾的功能衰减，则不能正常运化而可致水湿停留。当水湿停于皮下时可见水肿，下趋肠道则可见泄泻，即如《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《圣济总录》亦言：“脾胃怯弱，水谷不分，湿饮留滞，水走肠间，禁固不能，故令人腹胀下利，有如注水之状，谓之注泄，世名水泻。”

具体而言，泄泻的形成与小肠、大肠也有密切关联。中医学谓小肠为“受盛之官”，能泌别清浊，即能把食糜分为水谷精微和食物残渣两个部分，并将清之水谷精微吸收，浊之食物残渣传输于大肠，使无用的水液渗入膀胱。此如《类经》言：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后。脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”又谓大肠为“传导之官”，指其能对食物残渣中多余水分进行再吸收后排出体外。

湿与泻存在着因果关系，即如《素问·阴阳应象大论》所言之“湿盛则濡泄”，《难经》所言之“湿多成五泻”，《医宗必读》所言之“无湿不成泻”。而湿的来源有内外之分。内湿者，由脾虚失运而生；外湿者，则受之于潮湿的气候或环境，因同气相求，湿通于脾，故外湿最易困脾，束缚脾运，进而又可产生内湿。

“利小便实大便”的解读

一般认为，“利小便实大便”是根据张仲景的做法而作出的总结。一是见于《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”意指伤寒表证几经误治，致表邪内陷，经温中健脾、涩肠止泻而仍下利不止者，或因下焦分注之所清浊不别而成，此时可予以利小便之法。一是见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利气者，当利小便。”意指下利与矢气并见，由湿热下注、阻滞气机、清浊不分而致，治亦应利小便。

分析而言，张仲景所依据的其实还是《内经》之论。如《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”王冰对此注曰：“治湿之病，不下小便，非其治也。”

许多医家对于此法治泻都予以认可并加以践行。如王叔和《脉经》曰：“关上脉伏，有水气溏泄，宜服水银丸，针关元，利小便，止溏泄便止。”成无己在《注解伤寒论》中言：“下焦主厘清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。”朱丹溪在《金匮钩玄》中云：“泄泻者，水泻所为也。由湿本土，土乃脾胃之气也……治湿不利小便，非其治也。故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之。”又在《丹溪治法心要》中说：“世俗类用涩药治痢与泻，若积久而虚者，或可行之；而初得者，必变他证，为祸不小。殊不知多因于湿，唯分利小水，最是长策。”《景岳全书》更是明确指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并总结说：“治泻不利小便，非其治也。”李中梓在《医宗必读》中列有治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其中“一曰淡渗，使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流。”喻嘉言《医门法律》提出“开支河”一法，谓：“其邪热之在里者，奔迫于大肠，必郁结于膀胱……夫气者膀胱之化也，反从大肠而出，当利其小便，非急开支河之谓乎？”

由此可知，治疗泄泻要处理好两大问题：一是健脾，助运以阻断生湿之源；二是祛湿，采取燥湿、化湿、利湿等，把水湿清除。基于给邪找出路、因势利导的原则，结合湿的致病特点，利湿是祛湿最为便捷的方法。而“利小便实大便”即是把进入小肠的水加以泌别分流，使其多走膀胱，少趋大肠，故而又称为分利法。温病学中治疗湿热弥漫三焦者所用有一分消走泄法，也是用淡渗利湿之品，进而使湿去热孤。如《临证指南医案》云：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗通膀胱，是即启上闸，开支河，导水气下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之。亦尤低洼深处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳；其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊在所不用。”《温病条辨》亦说：“急开支河，俾湿去而利自止。”

“利小便实大便”的应用

作为本法的适应证，水湿泻多为急性起病，泻下急迫，故又称暴泻、暴注。其临床表现为大便多水，小便短少，肠鸣漉漉，腹不痛，苔白，脉濡细等，治疗多荐用胃苓汤，即平胃散与五苓散的合方。平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣）出自《和剂局方》，具有燥湿运脾、行气和胃之功，主治湿滞脾胃证；五苓散（茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝）出自《伤寒论》，具有利水渗湿、温阳化气之功，主治膀胱蓄水证。两方相合，功主祛湿和胃、行气利水。

《景岳全书》对此有较为细致的辨治方案：“利水之法，法有不同，如湿胜无寒而泻者，宜四苓散、小分清饮之类主之，但欲分其清浊也；如湿挟微寒而泻者，宜五苓散、胃苓汤之类主之，以微温而利之也；如湿热在脾，热渴喜冷而泻者，宜大分清饮、茵陈饮、益元散之类主之，祛其湿热而利之也。”

历代对于本法的应用颇为灵活多样。如《苏沈良方》载有一例：欧阳修“尝得暴下，国医不能愈”，后服下其夫人在街市上买的止泻药，竟“一服而愈”。诚询得知其方仅用一味车前子为末，米汤送服。《罗氏会约医镜》中有一淡渗汤（苍术、厚朴、白芍、甘草、扁豆、茯苓、泽泻、木通、猪苓、木瓜、陈皮、萆薢、车前子、木香），主治新病水泄、小便短少而黄者，并谓“此方得力在多用萆，以能清膀胱入水之路，庶不入大便，而泄止矣。”《串雅内编》有一分水神丹（白术、车前子），煎服以治疗水泻。《寿世新编》有一立止水泻方（车前子、泽泻、姜厚朴），为末冲服治疗水泻。

此外，尚有用茶剂治疗水泻者，如陈茶叶配生姜，或绿茶配粳米、干姜、食盐，或细茶配老柚壳，煎汤代茶饮，既可补充因水泻丢失的水分，又因茶叶可促进尿液排泄，进而起到分利作用。

关于本法的宜忌，《景岳全书》说得详细而精当：“唯暴注新病者可利，形气强壮者可利，酒湿过度、口腹不慎者可利，实热闭涩者可利，小腹胀满、水道痛急者可利。又若病久者不可利，能不足者不可利，脉证多寒者不可利，形虚气弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足；本非水不利，实因气不行。夫病不因水，而利则亡阴，泻以火虛，而利复伤气，倘不察其所病之本，则未有不愈利愈虛，而速其危者矣。”

泄泻治疗的一般原则是：新泻不宜固涩，久泻不宜分利。而需要注意的是，分利之于久泻决非禁忌，《医学入门》即提出“每兼淡剂利窍为妙”。依理而言，这是因为有泻即有湿，有湿即可利。尽管久泻的治疗重在消除生湿之源，但对已生成之湿加以适度分利，无疑有益于大便复常。

实际运用中，对“利小便实大便”的理解与把握还是不尽一致。总体说来，对于久泻用渗利大都持慎重态度，但也有一些相关的尝试与经验值得借鉴，如《和剂局方》治疗脾虚泄的参苓白术散中，茯苓、薏苡仁在健脾的同时还可渗利水湿。当代山东中医陆永昌以“温补命火以生土，暖脾固肠以止泻”为思路，自拟治疗慢性泄泻方（党参、白术、白扁豆花、焦山楂、补骨脂、神曲、泽泻、吴茱萸、五味子、白芍、诃子、木香、砂仁、甘草），其中的泽泻即意在渗利。辽宁中医胡星垣以“肺与大肠相表里”为据，拟方（瓜蒌壳、杏仁、枇杷叶、知母、天花粉、橘红、竹茹、滑石、桑皮、通草）治疗五更泄，所用的滑石、桑皮、通草均有渗利水湿之用。上海中医陈耀堂有一通用方（藿梗、苏梗、大腹皮、通草、苍术、白术，茯苓、白芍、赤芍、川朴、木香、谷芽、麦芽、炙甘草），可用于治疗各种慢性泄泻。本方实由《和剂局方》藿香正气散加减而成，方中的大腹皮、茯苓体现的也为分利之意。

有学者对淡渗利湿法治疗泄泻的药理学机制进行研究，发现与所用药物直接或间接的抗菌、抗病毒、抗炎和增强免疫功能，对抗细菌及其所引发的炎症，进而促进肠道机能恢复，达到治疗效果。还有学者对“利小便实大便”法的病理生理基础进行研究，发现渗利药与化学利尿剂的作用是不同的，其并非是单纯通过利尿来达到实大便的目的，而是可能通过干预渗透压调节点及小肠的内环境，抑制腺苷酸环化酶系统，降低细胞内cAMP（环磷酸腺苷）的浓度，使得隐窝细胞分泌减少，促进钠离子和氯离子吸收，从而使肠腔内水分减少，进而实现止泄效果。

综上所述，治疗泄泻重在祛湿，而利小便看似非直接，实则最便捷。对于新泻、暴泻用之尤为贴合，久泻、缓泻用之亦可，只是需要把握好分寸。如此说来，“利小便实大便”不仅是一种方法，更是泄泻治疗的一个重要思路与策略。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）