宣肺法与宣肺方药刍议

•宣肺药主要有两类，即解表药与化痰药。这反映了宣肺的两种形式：解表药通过发汗以解除表闭而达宣通，重在解决宣发的通路问题；化痰药则通过化痰祛壅而达宣通，重在解决肺脏自身的塞滞问题。

•宣肺为临证常用治法，涉及范围颇为广泛。概括而言，通过宣肺，可以收到止咳、平喘、通腑、透疹、利水等效果。

宣肺，即宣通肺气，适用于肺气不宣证。作为一种治疗方法，宣肺在临证中颇为常用。而从文献资料来看，关于本法的认识并不一致，表述也较为杂乱，让人莫衷一是，难以把握。兹对其加以梳理分析。

肺宣法之识

肺居于脏腑至高，覆盖诸脏，朝百脉，主治节，开窍于鼻，外合皮毛，其主要生理功能是主气、司呼吸。《类经图翼》对此说得形象而生动：“肺叶白莹，谓之华盖。以覆诸脏，虚如蜂窠，下无透窍。吸之则满，呼之则虚；一呼一吸，消息自然。司清浊之运化，为人身之橐籥。”

肺主一身之气，是通过宣发与肃降的形式实现的。所谓宣发，是指肺气向上、向外布散的功能。此为后世医家对肺把气和水谷精微布散于全身脏腑、皮毛，布散卫气，调节腠理开合，保持肺气通达等功能的概括，所据主要为《灵枢·决气》之“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”，及《灵枢·痈疽》之“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。所谓肃降，是指肺属金应秋，其气向下、向内，清肃异物。可以说宣与肃是肺气作用的两种趋向，二者相辅相成，肺才能把上焦之气布散于全身，把上源之水通调至下焦。

此外，肺脏娇嫩，为清虚之体，这实际上也是宣发之需要。其性喜清润，不耐寒热，容不得浊气异物。如《医学源流论》言：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出，太热则火烁金而动血，太润则生痰饮，太燥则耗精液，太泄则汗出而阳虚，太涩则气闭而邪结。”《临证指南医案》亦云：“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣。”《医学三字经》在论述“咳嗽”时也强调了肺的这一特点，谓：“（肺）只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”

作为证候术语，肺气不宣一般习惯性指外感风寒束表，皮毛闭塞，肺气外宣之路不畅，临证可见恶寒、无汗、鼻塞流涕、咽痒而咳或喘等症。而从肺的生态特点来看，凡是能影响肺的本体环境，妨碍其司职的各种因素，如痰贮于肺、饮停于肺，均可壅塞肺气，阻碍宣通。换言之，肺失宣发外可因于表闭，内可因于里壅。再进一步说，肺之宣发实际上是一种动能，肺气不足时则无力鼓宣，因而也可致肺失宣发。但这种认识又嫌泛化，于释用无益。

宣肺药之析

关于宣肺用药，历代记述差异颇大，文献中提及的有麻黄、桔梗、紫菀、紫苏、前胡、桑叶、细辛、杏仁、桂枝、荆芥、香薷、牛蒡子、辛夷、生姜、鱼腥草、菊花、化橘红、桑叶等。温病大家赵绍琴总结的宣肺四药则为前胡、杏仁、浙贝母、枇杷叶。

分析发现，宣肺药主要有两类，即解表药与化痰药。这其实也反映了宣肺的两种形式：解表药通过发汗以解除表闭而达宣通，重在解决宣发的通路问题，代表药物为麻黄等；化痰药则通过化痰祛壅而达宣通，重在解决肺脏自身的塞滞问题，代表药物为桔梗等。

麻黄为宣肺药之首选。历代本草从不同角度论述了麻黄的相关特性与功用，如《本草纲目》云：“麻黄乃治肺经之专药，故治肺病多用之。”“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。”再如《本草经疏》言：“麻黄禀天地清阳刚烈之气……气味俱薄，轻清而浮，阳也，升也。手太阴之药，入足太阳经，兼走手少阴、阳明，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。”“麻黄轻扬发散，故专治风寒之邪在表，为入肺之要药。然其味大辛，气大热，性轻扬善散，亦阳草也，故发表最速。”又如《本草崇原》曰：“植麻黄之地，冬不积雪，能从至阴而达阳气于上……治咳逆上气者，谓风寒之邪，闭塞毛窍，则里气不疏而咳逆上气。麻黄空细如毛，开发毛窍，散其风寒，则里气外出于皮毛，而不咳逆上气矣。”还如《本草正义》谓：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪……肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扬，以开痹着。”

桔梗的宣肺则与麻黄不同。如《药鉴》云：“桔梗，气微温，味辛苦，气薄味浓，升也，阴中阳也。止喉疼，除鼻塞，利膈气，疗肺痈……诚诸药之舟楫，肺经之引药也。〈补遗〉以为开提气血，何哉？盖气血凝滞，则痰涎因之而作，今用之以开提，则气血流行，而痰壅自是疏通矣。”再如《景岳全书》曰：“味苦微辛，气微凉。气轻于味，阳中有阴，有小毒，其性浮。用此者，用其载药上升，故有舟楫之号，入肺、胆、胸膈、上焦。载散药表散寒邪；载凉药清咽疼喉痹，亦治赤目肿痛；载肺药解肺热肺痈、鼻塞、唾脓、咳嗽；载痰药能消痰止呕，亦可宽胸下气。”又如《本草易读》言：“桔梗，苦、辛，微温；入手太阴肺、足少阴肾。疗咽喉之疼痛，开胸膈之壅塞。排脓血，化凝郁，散结滞，消肿硬……性轻飘上走，能引诸药至胸中至高之分。”

《儒门事亲》言：“宣者，升而上也。”从性味、归经的角度来看，宣肺药须具备两个基本条件：一是归经于肺，能达病所；二是具辛味，多性温（也有性寒者），且气薄味厚，能向上、向外散发。若以此为标准，可发现有些药物的宣肺作用值得商榷。如杏仁，温病学家叶天士、吴鞠通等均常用其开宣肺气，而实际大都认为其功主降肺，如《本草纲目》引张元素语云：“杏仁气薄味厚，浊而沉坠，降也、阴也；入手太阴经。其用有三：润肺也，消食积也，散滞气也。”《本草便读》亦云：“杏仁味苦性温，入肺经气分。凡仁皆降，故功专降气，气降则痰消嗽止；能润大肠，故大肠气闭者可用之。考杏仁之性，似无辛味，似乎只有润降之功，而无解散之力，但风寒外束，肺气壅逆，不得不用此苦降之品，使气顺而表方得解。”因此，杏仁的宣肺似只能理解为降肺助宣的间接作用。再如紫菀，多认为以润肺下气、化痰止咳为功，而《本草通玄》谓其“辛而不燥，润而不寒，补而不滞”，《本草正义》亦言：“紫菀，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛不爽，喘促哮吼，及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸证，无不治之。”至于菊花，言其宣肺则嫌牵强。另外还有一些似可宣肺却未被认定者，如葱白，《本草经疏》谓：“葱禀天之阳气……气厚味薄，升也，阳也。入手太阴、足厥阴、足阳明经。辛能发散，能解肌，能通上下阳气。”《本草便读》亦言：“（葱白）味辛性温，升浮上达，入胃肺二经，其中空，故能外散风寒，内通阳气，又能行血散瘀、止腹痛、消肿毒，皆系行气之功。”

宣肺法之用

宣肺为临证常用治法，涉及范围颇为广泛。概括而言，通过宣肺，可以收到止咳、平喘、通腑、透疹、利水等效果。

宣肺止咳风寒袭肺者，可选用《太平惠民和剂局方》之三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）；外感风寒、咳痰稀白者，可选用《伤寒论》之小青龙汤；外感风寒、咳嗽痰多者，可选用《普济本事方》之紫苏散（紫苏叶、麻黄、桑白皮、青皮、五味子、杏仁、炙甘草），或《太平惠民和剂局方》中的通宣理肺丸（紫苏叶、麻黄、前胡、桔梗、苦杏仁、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、黄芩）；风邪犯肺、咳嗽咽痒、咳痰不爽者，可选用《医学心悟》之止嗽散（桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮）。清末云南名医翟玉六有一家传“止咳丸”（麻黄、白果、川贝母、紫苏子、厚朴、葶苈子、法半夏、罂粟壳、硼砂、枳壳、陈皮、桔梗、防风、白前、前胡、紫苏叶、桑叶、黄芩、南沙参、薄荷、茯苓、甘草），用以治疗风寒入肺，肺气不宣引起的咳嗽痰多、喘促胸闷，日久不愈者。

宣肺平喘风寒犯肺者，可选用《伤寒论》之麻黄汤，或《是斋百一选方》之宣肺汤（麻黄、细辛、防风、甘草）；风寒外束、痰热壅肺者，可选用《伤寒论》之大青龙汤或麻杏石甘汤，或《摄生众妙方》之定喘汤（白果、麻黄、半夏、款冬花、桑白皮、苏子、杏仁、黄芩、甘草）；外感风寒、内有痰湿者，可选用《圣济总录》之华盖散（麻黄、紫苏子、杏仁、陈皮、桑白皮、茯苓、甘草）。

宣肺通腑中医内科大家董建华院士有一宣肺通腑汤（生石膏、瓜蒌、大黄、杏仁、知母、苍术、赤芍、柴胡、前胡、芦根），实为宣肺与通腑并用，用以治疗外感温热之邪犯肺，传于大肠而致高热、便秘者。另有报道，用宣肺通便汤（桑白皮、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、苏子、瓜蒌仁、郁李仁、芦根、甘草）治疗肺失宣肃、传导失职之便秘；还有用宣肺通便汤（苏子、杏仁、白蒺藜、蔓荆子、白前、紫菀、瓜蒌仁、柏子仁）治疗习惯性便秘。

宣肺利水张仲景用以治疗风水的越婢汤，首开宣肺以利水的先河。以越婢汤为基础，中医肾病大家邹云翔化裁有宣肺利水汤（麻黄、石膏、冬瓜子、冬瓜皮、葶苈子、旋覆花、白芥子、杏仁、白术、苍术、甘草），用以治疗水肿并外感者；国医大师张琪也化裁有宣肺利水汤（麻黄、石膏、苍术、杏仁、玉米须、西瓜翠衣、滑石、木通、生姜、大枣、甘草），用以治疗肺失宣降、水液泛溢的水肿。此外，近代医家张山雷用紫菀治疗小便不利，体现了元代朱丹溪提出的“提壶揭盖”法的用意，认为：“凡小便不利之候，多有由于气化不宣者，古人谓之气癃，不调其气，但与渗利，亦必不效，唯紫菀疏泄肺气，则上窍开而下窍亦泄，石顽谓其通调水道，其用在是，非仅以其温润也。”

宣肺透疹麻疹初起，欲出不出，身热无汗、咳嗽咽痛、烦躁口渴者，可选用《仁端录痘疹玄珠》之宣毒发表汤（升麻、葛根、牛蒡子、连翘、前胡、杏仁、木通、竹叶、防风、荆芥、桔梗、薄荷、甘草）；麻疹透发不出，发热咳嗽、烦躁口渴、小便赤者，可选用《痘疹活幼至宝》宣毒发表汤（升麻、葛根、前胡、桔梗、枳壳、荆芥、防风、薄荷、木通、连翘、牛蒡子、杏仁、竹叶、甘草）；痘浆饱满欲出、通身大热者，可选用《痘疹定论》之宣毒透疹汤（葛根、前胡、荆芥穗、防风、连翘、牛蒡子、枳壳、木通、桔梗、黄芩、薄荷、甘草、淡竹叶、灯心草）等。

综上所述，临证对宣肺的理解与应用并无明晰的标准，还有不少异见。按照通行的观点，宣肺主要通过发汗解表及化痰祛壅来实现，而实际上其他如清肺、降肺、润肺、益肺等法也都有助宣的间接作用。至于用药，虽然中医各家在经验上有所差异，但笔者认为更主要的是应把宣肺作为一种思路，借鉴并充分发挥其在解决临证疑难问题中的作用。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）