宣肺法与宣肺方药刍议

发布时间:2023-02-20   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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•宣肺药主要有两类,即解表药与化痰药。这反映了宣肺的两种形式:解表药通过发汗以解除表闭而达宣通,重在解决宣发的通路问题;化痰药则通过化痰祛壅而达宣通,重在解决肺脏自身的塞滞问题。

•宣肺为临证常用治法,涉及范围颇为广泛。概括而言,通过宣肺,可以收到止咳、平喘、通腑、透疹、利水等效果。

宣肺,即宣通肺气,适用于肺气不宣证。作为一种治疗方法,宣肺在临证中颇为常用。而从文献资料来看,关于本法的认识并不一致,表述也较为杂乱,让人莫衷一是,难以把握。兹对其加以梳理分析。

肺宣法之识

肺居于脏腑至高,覆盖诸脏,朝百脉,主治节,开窍于鼻,外合皮毛,其主要生理功能是主气、司呼吸。《类经图翼》对此说得形象而生动:“肺叶白莹,谓之华盖。以覆诸脏,虚如蜂窠,下无透窍。吸之则满,呼之则虚;一呼一吸,消息自然。司清浊之运化,为人身之橐籥。”

肺主一身之气,是通过宣发与肃降的形式实现的。所谓宣发,是指肺气向上、向外布散的功能。此为后世医家对肺把气和水谷精微布散于全身脏腑、皮毛,布散卫气,调节腠理开合,保持肺气通达等功能的概括,所据主要为《灵枢·决气》之“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气”,及《灵枢·痈疽》之“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理”。所谓肃降,是指肺属金应秋,其气向下、向内,清肃异物。可以说宣与肃是肺气作用的两种趋向,二者相辅相成,肺才能把上焦之气布散于全身,把上源之水通调至下焦。

此外,肺脏娇嫩,为清虚之体,这实际上也是宣发之需要。其性喜清润,不耐寒热,容不得浊气异物。如《医学源流论》言:“肺为娇脏,寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出,太热则火烁金而动血,太润则生痰饮,太燥则耗精液,太泄则汗出而阳虚,太涩则气闭而邪结。”《临证指南医案》亦云:“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风。邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通爽矣。”《医学三字经》在论述“咳嗽”时也强调了肺的这一特点,谓:“(肺)只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”

作为证候术语,肺气不宣一般习惯性指外感风寒束表,皮毛闭塞,肺气外宣之路不畅,临证可见恶寒、无汗、鼻塞流涕、咽痒而咳或喘等症。而从肺的生态特点来看,凡是能影响肺的本体环境,妨碍其司职的各种因素,如痰贮于肺、饮停于肺,均可壅塞肺气,阻碍宣通。换言之,肺失宣发外可因于表闭,内可因于里壅。再进一步说,肺之宣发实际上是一种动能,肺气不足时则无力鼓宣,因而也可致肺失宣发。但这种认识又嫌泛化,于释用无益。

宣肺药之析

关于宣肺用药,历代记述差异颇大,文献中提及的有麻黄、桔梗、紫菀、紫苏、前胡、桑叶、细辛、杏仁、桂枝、荆芥、香薷、牛蒡子、辛夷、生姜、鱼腥草、菊花、化橘红、桑叶等。温病大家赵绍琴总结的宣肺四药则为前胡、杏仁、浙贝母、枇杷叶。

分析发现,宣肺药主要有两类,即解表药与化痰药。这其实也反映了宣肺的两种形式:解表药通过发汗以解除表闭而达宣通,重在解决宣发的通路问题,代表药物为麻黄等;化痰药则通过化痰祛壅而达宣通,重在解决肺脏自身的塞滞问题,代表药物为桔梗等。

麻黄为宣肺药之首选。历代本草从不同角度论述了麻黄的相关特性与功用,如《本草纲目》云:“麻黄乃治肺经之专药,故治肺病多用之。”“麻黄遍彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。”再如《本草经疏》言:“麻黄禀天地清阳刚烈之气……气味俱薄,轻清而浮,阳也,升也。手太阴之药,入足太阳经,兼走手少阴、阳明,轻可去实,故疗伤寒,为解肌第一。”“麻黄轻扬发散,故专治风寒之邪在表,为入肺之要药。然其味大辛,气大热,性轻扬善散,亦阳草也,故发表最速。”又如《本草崇原》曰:“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上……治咳逆上气者,谓风寒之邪,闭塞毛窍,则里气不疏而咳逆上气。麻黄空细如毛,开发毛窍,散其风寒,则里气外出于皮毛,而不咳逆上气矣。”还如《本草正义》谓:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪……肺气郁窒,治节无权,即当借其轻扬,以开痹着。”

桔梗的宣肺则与麻黄不同。如《药鉴》云:“桔梗,气微温,味辛苦,气薄味浓,升也,阴中阳也。止喉疼,除鼻塞,利膈气,疗肺痈……诚诸药之舟楫,肺经之引药也。〈补遗〉以为开提气血,何哉?盖气血凝滞,则痰涎因之而作,今用之以开提,则气血流行,而痰壅自是疏通矣。”再如《景岳全书》曰:“味苦微辛,气微凉。气轻于味,阳中有阴,有小毒,其性浮。用此者,用其载药上升,故有舟楫之号,入肺、胆、胸膈、上焦。载散药表散寒邪;载凉药清咽疼喉痹,亦治赤目肿痛;载肺药解肺热肺痈、鼻塞、唾脓、咳嗽;载痰药能消痰止呕,亦可宽胸下气。”又如《本草易读》言:“桔梗,苦、辛,微温;入手太阴肺、足少阴肾。疗咽喉之疼痛,开胸膈之壅塞。排脓血,化凝郁,散结滞,消肿硬……性轻飘上走,能引诸药至胸中至高之分。”

《儒门事亲》言:“宣者,升而上也。”从性味、归经的角度来看,宣肺药须具备两个基本条件:一是归经于肺,能达病所;二是具辛味,多性温(也有性寒者),且气薄味厚,能向上、向外散发。若以此为标准,可发现有些药物的宣肺作用值得商榷。如杏仁,温病学家叶天士、吴鞠通等均常用其开宣肺气,而实际大都认为其功主降肺,如《本草纲目》引张元素语云:“杏仁气薄味厚,浊而沉坠,降也、阴也;入手太阴经。其用有三:润肺也,消食积也,散滞气也。”《本草便读》亦云:“杏仁味苦性温,入肺经气分。凡仁皆降,故功专降气,气降则痰消嗽止;能润大肠,故大肠气闭者可用之。考杏仁之性,似无辛味,似乎只有润降之功,而无解散之力,但风寒外束,肺气壅逆,不得不用此苦降之品,使气顺而表方得解。”因此,杏仁的宣肺似只能理解为降肺助宣的间接作用。再如紫菀,多认为以润肺下气、化痰止咳为功,而《本草通玄》谓其“辛而不燥,润而不寒,补而不滞”,《本草正义》亦言:“紫菀,柔润有余,虽曰苦辛而温,非燥烈可比,专能开泄肺郁,定咳降逆,宣通窒滞,兼疏肺家气血。凡风寒外束,肺气壅塞,咳呛不爽,喘促哮吼,及气火燔灼,郁为肺痈,咳吐脓血,痰臭腥秽诸证,无不治之。”至于菊花,言其宣肺则嫌牵强。另外还有一些似可宣肺却未被认定者,如葱白,《本草经疏》谓:“葱禀天之阳气……气厚味薄,升也,阳也。入手太阴、足厥阴、足阳明经。辛能发散,能解肌,能通上下阳气。”《本草便读》亦言:“(葱白)味辛性温,升浮上达,入胃肺二经,其中空,故能外散风寒,内通阳气,又能行血散瘀、止腹痛、消肿毒,皆系行气之功。”

宣肺法之用

宣肺为临证常用治法,涉及范围颇为广泛。概括而言,通过宣肺,可以收到止咳、平喘、通腑、透疹、利水等效果。

宣肺止咳风寒袭肺者,可选用《太平惠民和剂局方》之三拗汤(麻黄、杏仁、甘草);外感风寒、咳痰稀白者,可选用《伤寒论》之小青龙汤;外感风寒、咳嗽痰多者,可选用《普济本事方》之紫苏散(紫苏叶、麻黄、桑白皮、青皮、五味子、杏仁、炙甘草),或《太平惠民和剂局方》中的通宣理肺丸(紫苏叶、麻黄、前胡、桔梗、苦杏仁、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、黄芩);风邪犯肺、咳嗽咽痒、咳痰不爽者,可选用《医学心悟》之止嗽散(桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮)。清末云南名医翟玉六有一家传“止咳丸”(麻黄、白果、川贝母、紫苏子、厚朴、葶苈子、法半夏、罂粟壳、硼砂、枳壳、陈皮、桔梗、防风、白前、前胡、紫苏叶、桑叶、黄芩、南沙参、薄荷、茯苓、甘草),用以治疗风寒入肺,肺气不宣引起的咳嗽痰多、喘促胸闷,日久不愈者。

宣肺平喘风寒犯肺者,可选用《伤寒论》之麻黄汤,或《是斋百一选方》之宣肺汤(麻黄、细辛、防风、甘草);风寒外束、痰热壅肺者,可选用《伤寒论》之大青龙汤或麻杏石甘汤,或《摄生众妙方》之定喘汤(白果、麻黄、半夏、款冬花、桑白皮、苏子、杏仁、黄芩、甘草);外感风寒、内有痰湿者,可选用《圣济总录》之华盖散(麻黄、紫苏子、杏仁、陈皮、桑白皮、茯苓、甘草)。

宣肺通腑中医内科大家董建华院士有一宣肺通腑汤(生石膏、瓜蒌、大黄、杏仁、知母、苍术、赤芍、柴胡、前胡、芦根),实为宣肺与通腑并用,用以治疗外感温热之邪犯肺,传于大肠而致高热、便秘者。另有报道,用宣肺通便汤(桑白皮、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、苏子、瓜蒌仁、郁李仁、芦根、甘草)治疗肺失宣肃、传导失职之便秘;还有用宣肺通便汤(苏子、杏仁、白蒺藜、蔓荆子、白前、紫菀、瓜蒌仁、柏子仁)治疗习惯性便秘。

宣肺利水张仲景用以治疗风水的越婢汤,首开宣肺以利水的先河。以越婢汤为基础,中医肾病大家邹云翔化裁有宣肺利水汤(麻黄、石膏、冬瓜子、冬瓜皮、葶苈子、旋覆花、白芥子、杏仁、白术、苍术、甘草),用以治疗水肿并外感者;国医大师张琪也化裁有宣肺利水汤(麻黄、石膏、苍术、杏仁、玉米须、西瓜翠衣、滑石、木通、生姜、大枣、甘草),用以治疗肺失宣降、水液泛溢的水肿。此外,近代医家张山雷用紫菀治疗小便不利,体现了元代朱丹溪提出的“提壶揭盖”法的用意,认为:“凡小便不利之候,多有由于气化不宣者,古人谓之气癃,不调其气,但与渗利,亦必不效,唯紫菀疏泄肺气,则上窍开而下窍亦泄,石顽谓其通调水道,其用在是,非仅以其温润也。”

宣肺透疹麻疹初起,欲出不出,身热无汗、咳嗽咽痛、烦躁口渴者,可选用《仁端录痘疹玄珠》之宣毒发表汤(升麻、葛根、牛蒡子、连翘、前胡、杏仁、木通、竹叶、防风、荆芥、桔梗、薄荷、甘草);麻疹透发不出,发热咳嗽、烦躁口渴、小便赤者,可选用《痘疹活幼至宝》宣毒发表汤(升麻、葛根、前胡、桔梗、枳壳、荆芥、防风、薄荷、木通、连翘、牛蒡子、杏仁、竹叶、甘草);痘浆饱满欲出、通身大热者,可选用《痘疹定论》之宣毒透疹汤(葛根、前胡、荆芥穗、防风、连翘、牛蒡子、枳壳、木通、桔梗、黄芩、薄荷、甘草、淡竹叶、灯心草)等。

综上所述,临证对宣肺的理解与应用并无明晰的标准,还有不少异见。按照通行的观点,宣肺主要通过发汗解表及化痰祛壅来实现,而实际上其他如清肺、降肺、润肺、益肺等法也都有助宣的间接作用。至于用药,虽然中医各家在经验上有所差异,但笔者认为更主要的是应把宣肺作为一种思路,借鉴并充分发挥其在解决临证疑难问题中的作用。(朱光  河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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