论“使邪有出路”

邪居上焦，应顺其向上之势，使之上越而出；邪居下焦，顺其下趋之势，使之下泻而出；邪居中焦，心下痞闷或胀满，无明显上越下趋之势，则宜用消磨之法使邪内消；邪在肌表，应顺其向外之势使之自表而出。

清代医家周学海在《读医随笔》中，提出了“凡治病，总宜使邪有出路”的论断。此为临证心得之语，可谓要言不繁，洞中肯綮，因而广为称道。兹对“使邪有出路”加以梳理分析。

祛邪之理

作为一个病因学概念，邪在中医学中泛指各种致病因素。即如《本草经集注》言：“夫病之所由来虽多，而皆关于邪。邪者不正之因，谓非人身之常理，风、寒、暑、湿，饥、饱、劳、佚，皆各是邪，非独鬼气疾厉者矣。”《儒门事亲》亦云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”近代祝味菊则谓：“言邪者，以其能伤正也。”由此可知，无论外来还是内生，也无论有形还是无形，邪之于人皆非素有，有则属于异常。

正和邪是对立统一的两个方面。疾病的发生、发展取决于正邪双方力量的消长，即如《黄帝内经》所言之“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》与“邪之所凑，其气必虚”《素问·评热病论》）。因而从某种意义上说，有邪才有病，有病即有邪；邪胜则病进，正胜则病退。进而可知，治病的目的就是改变正邪双方的力量对比，使邪去正复，向有利于疾病痊愈的方向转化，扶正祛邪也由此成为中医治疗疾病的根本大法。

祛邪之策

病由邪起，祛邪已病。但由于邪类繁多，各有其性，且来路不一，所犯各异，故而祛邪既要有的放矢，又要审时度势，做到因邪制宜。对此，中医学有着非常丰富的应对策略，如逆势对抗、缓攻渐消等，但最核心、最基本的理念就是“使邪有出路”。

这一理念的形成是基于一个朴素的认知，即邪有来路，也应有出路，且邪之来路往往即其出路。《类经》对此说得明白：“邪之来去，必有其道，知其道则取病甚易，是谓保身之宝也”“大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也。知其所自而径拔之，是有道以去也。”《温疫论》亦云：“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出。”

人体通过多种开放通道，如汗孔（又名鬼门、玄府、气门）、五官九窍、息道、谷道、溺道及内在串联着脏腑的经络等，与外界保持着密切通联。外来之邪经开放通道可循经络侵袭内在脏腑，内生之邪则也可通过经络由开放通道排出体外，因而开放通道是病邪来路的首要关口，当然也是病邪出路的重要途径。

关于这一祛邪策略，早在《黄帝内经》中即已确立，并有非常详细的表述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“因其轻而扬之；因其重而减之……因其高而越之；其下者引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之；血实宜决之。”再如《灵枢·逆顺肥瘦》云：“临深决水，不用功力，而水可竭也。循掘决冲，而经可通也。”又如《素问·至真要大论》说：“坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之……上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”《金匮要略》说得更为具体：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”

这些论述反映出给邪找出路时的一个重要思路，即因势利导、就近而出。因势利导本是一种用兵之道，如《史记·孙子吴起列传》言：“善战者，因其势而利导之。”用于治疗中，则要根据疾病发展过程中邪正进退的趋势顺而为之，通过引导和推动以祛除邪气。就近而出则是要根据邪气的性质与所在部位，采取适当措施，选择便捷途径，使邪气易于外出。对此，《温病条辨》说得明白：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”概而言之，祛邪应当据邪之性、势、位而定法。

具体而言，邪居上焦，应顺其向上之势，使之上越而出；邪居下焦，顺其下趋之势，使之下泻而出；邪居中焦，心下痞闷或胀满，无明显上越下趋之势，则宜用消磨之法使邪内消；邪在肌表，应顺其向外之势使之自表而出。此如《类经》言：“能审其道，则自外而入者，自表而逐之；自内而生者，自里而除之。自上来者可越之，自下来者可竭之。自热来者不远寒，自寒来者不远热。自虚而实者，先顾其虚，无实则已；自实而虚者，先去其实，无虚则已。皆来去之道也。俗云来处来，去处去。此言虽浅，殊有深味，诚足为斯道之法。”

祛邪之法

关于给邪找出路，历代医家进行了许多积极探索。金代张从正对此认识尤为深刻，临证以“病由邪生，攻邪已病”立论，被后世称为“攻邪派”的代表。他对汗、吐、下三法的运用见解独到，经验丰富，不仅扩充了三法的运用范围，还在理论上有所阐发。如《儒门事亲》云：“三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、追泪，凡上行者，皆吐法也；炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。”清代程钟龄《医学心悟》提出的“医门八法”，其中的汗、吐、下、消均为祛邪之法。

汗法，又称解表法，指通过发散以打开汗孔，腠理开泄，使邪气随汗而出的治法。汗法可以祛除表邪，解除表证，也可透发疹毒，又能祛风除湿，还可宣散利水。

吐法，是利用药物产生涌吐反应，使居于中、上二焦的病邪或有毒物质从口中吐出的治疗方法，适用于食积停滞胃脘、顽痰留滞胸膈、痰涎阻塞于息道而病邪有上涌之势者，或误食毒物尚在胃中等病证。此外，根据“提壶揭盖”的原理，可用吐法通过开上而通下，用于治疗癃闭或妊娠胞阻等。

下法，是运用泻下、攻逐、润下之品，以通导大肠，使停留于肠胃的各种“垃圾”从下窍而出的方法。具体运用除应根据证之属性分为寒下、温下、润下、攻下等，还应依病之特点选择下之时机，如戴北山有“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之论。

汗、吐、下法均是直接把邪驱离人体，指向明确，祛邪迅速，适用于病势紧急者。但当邪自内生，如气不利之郁，血不利之瘀，食不化之滞，水不利之湿、痰、饮等，渐积而成痞块，停于脏腑经络之间，此时汗之不可祛，吐、下亦难除，则唯有通过渐消缓散，徐徐除之，此乃消法所适用者。即如《医学心悟》言：“消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”具体方法如消食、行气、活血、化痰、化饮、利水、驱虫等。而当这些内邪蕴结日久日甚，如痰气或痰火郁结成胶固之老痰，因所犯或发癫狂、或发喘哮；再如饮结胁下而成癖，或结聚肠腑而不通；又如气血结滞而成积聚癥瘕等，以消则力不能逮，缓不济急，此时往往要利用下焦前后两个通道逐邪而出，借以遏制邪之鸱张之势，如治疗顽痰结滞之礞石滚痰丸（大黄、黄芩、青礞石、沉香）、荡痰汤（大黄、朴硝、生赭石、半夏、郁金）、三物备急丸（大黄、巴豆、干姜）、走马汤（巴豆、杏仁）等；攻逐水饮之己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈、大黄）、葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）、甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草）、十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）等，破瘀之下瘀血汤（大黄、桃仁、䗪虫）、桃核承气汤（桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草）、抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）、大黄䗪虫丸（大黄、甘草、黄芩、桃仁、杏仁、水蛭、虻虫、蛴螬、芍药、干地黄、干漆、䗪虫）等。

综上所述，“使邪有出路”是“致中和”的中庸之道在中医学中的体现，反映了在处理邪正关系时的谋略与智慧，所追求的颇类于“不战而屈人之兵”（《孙子兵法》）的效果。相较于针锋相对的对抗疗法，这一策略无疑代价最小、收益最大。但作为一种纠偏措施，毕竟祛邪即会耗损正气，尤其是攻逐所用之剂，伤正之力不容小觑，这就要求给邪找出路时，一定要弄清邪之由来、邪之性质、邪之所犯、邪之趋势等，统筹谋划，恰当选法，适度祛之。虽说正邪不两立，除邪务尽不贻害，但若紧盯邪气不放，一味穷追猛打，非要赶尽杀绝，则很易造成邪正俱损、两败俱伤的结果。因此，当综合研判，发现正气不足以支撑祛邪的需要时，则应从整体观角度出发，暂时向邪气作出“妥协”，蓄势待发。此属无奈，却亦理性。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）