“肝主疏泄”的内涵演变

•大多数学者认为，虽然《内经》并无“肝主疏泄”的明确记载，但其理论来源于《内经》。1974年北京中医学院主编的教材《中医学基础》确定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”，此后各版中医基础理论教材均沿用此说法。

•经历多版中医基础理论教材不断补充扩展，肝主疏泄”内涵逐渐扩大，最终形成了调畅情志、协调脾升胃降、促进胆汁泌泄、调畅气机、调畅血和津液运行输布和调节排精行经六个方面。

肝主疏泄是肝主要生理功能之一。但关于肝主疏泄的生理功能是如何形成及演变的，则众说纷纭。兹对肝主疏泄的内涵及其发展过程进行梳理。

概念确立

疏泄，《说文解字》将“疏”释为通，有疏导、开通的意思。“泄”引申为发泄、发散之意。大多数学者认为，虽然《黄帝内经》（简称《内经》）并无“肝主疏泄”的明确记载，但其理论来源于《内经》。《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达……其脏肝脾……”由于《内经》仅此一处谈到“疏泄”，且只言“土疏泄”，未谈及“木疏泄”，“土疏泄”是生理问题还是病理问题一直存在争议。如唐代王冰释为：“生气上发，故土体疏泄。”明代张介宾认可王冰的观点，释为：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”两位医家都认为“土疏泄”是“苍气达”的结果，是一种正常的生理过程。而清代高世栻则在《黄帝素问直解》中释为：“木胜土衰，故土疏泄。疏泄，虚薄也。”高世栻认为“木运太过曰发生”。木运太过是指万物未至其所主时令而先生发荣美，《素问·五常政大论》将之命名为“发生”，是一种病理现象。从《素问·五常政大论》原文来看“发生之际”，确是在讲木运太过的问题，释为病理现象更符合原文。但如果从中医理论及临床实际来看，唐代王冰与明代张介宾解释也较合理。这种情况与《素问·宝命全形论》“土得木而达”类似，但从《内经》原文来讲，达与伐、灭、缺、绝意思相近，但今人多释为“通达”，认为肝疏泄有助于脾土运化。

自《内经》以降，“疏泄”一词很少被提及，直至金元时期朱丹溪在其《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”。其弟子戴思恭在《推求师意·梦遗》中解释为“肾为阴，主藏精；肝为阳，主疏泄”。明代薛立斋受朱丹溪影响在《内科摘要·脾肺肾亏损遗精吐血便血等症》中曰：“肾主闭藏，肝主疏泄。”虽然朱丹溪、戴思恭、薛立斋所述句式不同，但均将肝之疏泄与肾之闭藏联系在一起，疏泄与闭藏相对，分别描述肝肾不同的生理功能。此后，清代喻嘉言提出“肝主谋虑，性喜疏泄”，将“疏泄”作为肝的生理特性。其后，清代陈梦雷提出“肝主疏泄，故曰散”，完成了从《内经》的肝脾关系、朱丹溪等提出的肝肾关系，到肝独有生理功能的转变。自此之后，“肝主疏泄”的理论才日臻完善和发展。

20世纪五六十年代的中医基础理论相关教材，在表述肝的功能时，仅仅谈到“肝主藏血”，并没有论及“肝主疏泄”。直到1974年北京中医学院（现北京中医药大学）主编的教材《中医学基础》（全国统编第3版中医基础理论教材）才确定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”，此后各版中医基础理论教材均沿用此说法。

内涵演变

“肝主疏泄”内涵发展演变过程中，有以下六个重要节点：一是张锡纯将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想；二是《内经》对“土疏泄”的论述是“肝主疏泄”促进脾升胃降的理论源泉；三是中西汇通医家受西医学影响，将疏泄胆汁作为“肝主疏泄”的重要内容；四是张锡纯将肝的疏泄功能扩展至对气机的疏泄；五是张志聪、唐容川将肝的疏泄功能推及至水液与血的运行输布；六是朱丹溪从肝肾关系出发，首论肝疏泄生殖之精。

全国统编第3版中医基础理论教材仅将“肝主疏泄”概括为“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”三方面。全国统编第5版中医基础理论教材又补充了“调畅气机”“女子排卵行经和男子排精”。经历多版中医基础理论教材不断补充扩展，“肝主疏泄”内涵逐渐扩大，最终形成了调畅情志、协调脾升胃降、促进胆汁泌泄、调畅气机、调畅血和津液运行输布和调节排精行经六个方面。以下详论。

1.调畅情志

全国统编第3版中医基础理论教材将“疏泄情志”作为“肝主疏泄”的重要内容。明代赵献可认识到郁病与肝失疏泄有关，主张用逍遥散治疗。清代王孟英从病理上说明肝与情志的关系，有“七情之病，必由肝起”的论述。张锡纯则认为“诊其脉左关微弱，知系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也”，将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想。情志泛指人的情绪、情感活动。《灵枢·本神》有“所以任物者谓之心”，情志活动首先由心所发，但“心藏神”功能的发挥还受肝主疏泄的影响，“心藏神”“肝藏魂”，五脏之中，以心肝二脏与情志关系最密切，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，将军之官，谋虑出焉。”二者之间，母子相生，肝气通畅，则心气平和；肝气郁滞，则心气不足，无力养神。因而情志活动由心所统领，肝所调控。只有肝疏泄功能正常，肝气平和、气机畅达，气血调顺，精神情志才能平和无害，否则就会出现《灵枢·本神》所谓“肝气虚则恐，实则怒”的情志异常情况。

2.协调脾升胃降

消化方面主要包括协调脾升胃降和促进胆汁泌泄两个方面。《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达……其脏肝脾。”按王冰与张介宾的注释，“苍气达”有助于“脾疏泄”，是最早对肝气畅达能促进脾疏泄水谷关系的论述。唐容川《血证论·脏腑病机论》进一步表述为：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。”肝只有疏泄功能正常，才能维持脾升胃降，升清降浊功能正常，也即是唐容川所言“盖肝木之气，主于疏泄脾土，而少阳春生之气又寄在胃中以升清降浊，为荣卫之转枢”。病理上，清代叶天士在《临证指南医案·木乘土》中较详细论述了肝郁影响脾胃，其“治肝可以安胃”的名句，即出自这一理论。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》亦云：“嗳气、嘈杂、吞酸……皆胃家之病，而治之之法，固不离乎胃矣。而亦有时不专主胃者，盖胃司纳食，主乎通降。通降则无此四者之病，其所以不通降而生病之故，皆由肝气逆冲，阻胃之降矣。”可见，胃气失于通降，亦与肝气失于疏泄密切相关。

3.促进胆汁泌泄

近代中西汇通医家受西医学影响，对“肝主疏泄”内涵进一步扩充，将肝主疏泄扩展至疏泄胆汁。唐容川从生理病理角度谈及肝主疏泄对胆汁泌泄的影响，认为“西医言肝无所事，只以回血，生出胆汁，入肠化物”。张锡纯《医学衷中参西录》有“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水”的论述，亦说明了肝疏泄功能对胆汁的影响。肝胆互为表里，肝之余气化生为胆汁，只有肝的疏泄功能正常，胆汁才能正常分泌、排泄，饮食物的消化吸收才能正常。

4.调畅气机

第5版全国统编教材《中医基础理论》，首次将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的主要内容进行阐述。第9版全国统编教材《中医基础理论》将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的中心环节，认为只有肝气疏通，气机才能畅达，脏腑经络之气才能运行通畅无阻，升降出入运动才能协调平衡。近代张锡纯认为肝的疏泄功能对于五脏气机畅达至关重要，将“肝主疏泄”扩展至对气机的疏泄，其《医学衷中参西录》曰：“肝属木，木之条上达，木之根下达。为肝气能上达，故能助心气之宣通……为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。”气机，即气的升降出入运动，《素问·六微旨大论》对升降出入运动的广泛性和重要性进行了论述：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肝主升、动、散的生理特性，有助于气机的疏通、畅达、升发。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，脏腑、经络等活动才能正常和调。

5.调畅血和津液运行输布

全国统编第5、6版教材《中医基础理论》将肝调畅血和津液的运行输布作用归于肝调畅气机之中，并未单独列出。清代张志聪将肝的疏泄功能推及至津液的运行输布上，在其《黄帝内经素问集注》中言“木乃水中之生阳，故肝主疏泄水液”。《吴鞠通医案》中也记载：“肝主疏泄……失其疏泄之职，故不大便，小溲仅通而短赤特甚。”清代唐容川强调肝主疏泄对血运行的意义，其《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”明确了肝主疏泄对津液、血运行输布的促进作用。血的正常循行和津液的输布代谢，均有赖于气的推动和调控。肝气疏泄，畅达气机，气为血之帅，气行则血行，气行则津行，因此肝主疏泄正常可调畅血和津液的运行输布。肝调畅血和津液的运行输布最终要归因于肝调畅气机的作用。《素问·刺禁论》云：“肝生于左、肺藏于右”，肝主升、主动、主散的特性，有助于全身脏腑气机的平衡，才能发挥心行血，肺助心行血，脾统血的作用，血才能正常输布而不瘀滞。津液的输布运行依赖肺、脾、肾、三焦等脏腑功能活动，肝调畅气机还能通利三焦、疏通水道。

6.调节排精行经

《素问·上古天真论》认为人的生殖功能与肾关系最为密切，后世医家在治疗相关疾病时多从肾来论治。朱丹溪在论“遗精”中首次提到“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”，认为只有肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡，男子才能正常排精。女子正常行经、按时排卵也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现，其中肝气疏泄尤为重要。叶天士根据《素问·灵兰秘典论》中“肝者，将军之官”的论述，提出了“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚”，进而有“女子以肝为先天”之说。相对于男子而言，肝的疏泄对于女子生殖更为重要。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2021年第27卷第10期，霍磊 詹向红 河南中医药大学  张欢润 梁媛 中国中医科学院中医基础理论研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）