论中医之陷

•内陷者多因邪盛正虚或治疗失当，邪气由表入里、由浅入深；下陷者所指则较为明了，即脾气亏虚，无力托举，以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。

•内陷、下陷虽同名曰陷，且均处于病变过程的中间阶段，反映的也均为病变趋势，实则迥然有别。内陷者重在于邪，所指为邪盛破防、正气失守的态势，致病多急而危重；下陷者重在于虚，所指为气虚日甚、升举无力之态势，致病多缓而淹缠。

作为一个病机术语，陷在中医学中反映的是病变向下或向里的趋势或状态。因概念与标准不清晰，临证误解、误用的现象时可见及。兹结合文献加以梳理分析。

陷之义

受传统哲学思想的影响，中医学认为气是构成人体、也是维持人体生命活动的最基本物质，具有物质与能量的双重属性。其以升降出入的运动形式（气机），弥散、充斥于全身上下内外，发挥着推动、防御、温煦、固摄、气化作用。其中的防御作用能防邪侵犯，还能阻邪入里；固摄作用能防阴液流失，还能托举固定，使各脏腑能安守其位。

气的升与降、出与入是对立而统一的矛盾运动，保持着相对平衡，维系着生命活动。脏腑之中，肝、脾主升，肺、胃主降，尤其是脾升胃降对人体全身气机调节至为重要，即如《四圣心源》言：“土者，水火金木之中气，左旋则化木火，右转则化金水，实四象之父母也”“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞”“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”

《吴医汇讲》对于陷之病变有着独到认识：“分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣……盖人在气中，如鱼在水中，人不见气，如鱼不见水……内陷者，有入而无出；下陷者，有降而无升。此升降出入四字，为一生之橐籥，百病之纲领。”

由此可知，陷乃人体气的异动或逆行，当出者不出，即或为闭阻或为内陷；当升者不升，即或为郁滞或为下陷。具体而言，内陷者多因邪盛正虚或治疗失当，邪气由表入里、由浅入深。按此理解，伤寒六经病变中的“直中三阴”，即病邪不经三阳经传变而直接侵犯三阴经，如太阳传至太阴、少阴、厥阴，及温病中热邪由卫分而径入营血等，均属于内陷的范畴。下陷者所指则较为明了，即脾气亏虚，无力托举，以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。

陷之类

陷分内陷、下陷，可见于多种疾病的发生发展过程中，择其要者述于下。

内陷

内陷者关乎邪。此类邪气多属阳热，盛极成温毒、热毒、火毒等，致病力强。如热陷心包者，即由卫分邪热径犯心包，闭阻心窍而成，临证可见身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，肢厥，舌红绛，脉细数等；若身热神昏伴有颈项强直，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，斑疹紫黑者，又称热陷厥阴，多因疫毒化火煽动肝风所致。

《伤寒论》131条讲述了结胸证的成因，谓：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。”指出风寒侵袭三阳经，出现发热恶寒，本应解表，却误用下法，导致邪热内陷，与胸脘痰水互结而成结胸。其他如痢疾，是由外感时行疫毒，内伤饮食，致邪蕴肠腑，传导失司，气血壅滞，损伤脂膜血络而成的一种传染性疾病，临证以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要表现。若初起兼有表证者，表邪易藉正虚之机陷入于里，使病情加重或留连。

内陷也是疮疡的一种变证、危症，临床以有头疽并发内陷者较为多见，故又称为疽毒内陷。《医宗金鉴》“痈疽总论歌”曰：“痈疽原是火毒生，经络阻膈气血凝。”当正不胜邪，毒不外泄而陷入里，客于营血，内传脏腑，其特点是疮顶忽然下陷，根盘散漫不收，脓腐不透或脓少而薄，或红活疮面忽现白亮，伴邪盛热极，或正虚邪盛，或阴阳两竭的全身证候。《刘涓子治痈疽神仙遗论》最早提出毒邪内陷的症状及其预后：“阳毒发背……满背焮肿热如饮之状，赤紫或红如焰，脓毒难成，成后不止，止后痛不除，蓦忽数日之间，复平如旧，将谓肿消，此是内攻内陷，不可疗矣。”《疡科心得集》论疡科变证时云：“有三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐致神迷发痉发厥；干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，出现内闭外脱之象；虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状若镜面，光白板亮，脾气不复，恶食日减，形神俱削，渐发腹痛便泻，寒热似损变象，皆不治之证也。”所述与今之全身性感染、毒血症、败血症、脓毒败血症等相同或相似。

内陷还可见于麻疹出疹或退疹时，感受风邪而致麻毒内陷于肺，此谓麻毒内陷或麻毒陷肺，即今之麻疹合并肺炎。临证可见疹点突然隐没，面色变白，伴高热，咳嗽，气促，痰鸣，鼻翼煽动，面唇青紫。《古今医鉴》则记述有痘疮重症的五陷，即紫陷、黑陷、白陷、灰陷、血陷，多由痘疮已出而调治失宜，以致毒气内陷，痘出不能成浆而倒陷。

下陷

又称中气下陷、脾气下陷，是中气不足的进一步发展。临床表现除了可见气虚不能充养、无力升举的症状，如面色淡白、眩晕、易汗、短气、倦怠、食少、便溏、腹部重坠、便意频数、小便淋沥等，还可见今所言之胃下垂、肾下垂、子宫下垂、直肠脱垂、上睑下垂、重症肌无力等。

《医学衷中参西录》有大气下陷一证，其临证可见“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也”“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。张锡纯认为，人身之大气即《黄帝内经》中的宗气，谓：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也。夫均是气也，至胸中之气，独名大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”所述表现，多见于今之心肺功能不全者。

《金匮要略》载有陷经证，指经血下陷、漏血不止者，因冲任虚寒至甚，经气下陷，气不摄血而成。

还有囟陷一病，指小儿囟门下陷，多因禀赋不足，或五疳久病，元气亏损，或泻痢日久，脾虚气陷，清阳不能上充所致。

陷之治

由上述可知，内陷、下陷虽同名曰陷，且均处于病变过程的中间阶段，反映的也均为病变趋势，实则迥然有别。内陷者重在于邪，所指为邪盛破防、正气失守的态势，致病多急而危重；下陷者重在于虚，所指为气虚日甚、升举无力之态势，致病多缓而淹缠。

关于陷之治疗，需要区分种类、弄清病因、明晰病机，此具有防与治的双重意义。

内陷者，需注重祛邪止陷或扶正防陷。如热陷心包者，当清心凉营、豁痰开窍，方可选用清宫汤（元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬）送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹。再如结胸证，若因邪热与水饮相结而成，当泻热、逐水、开结，方选大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）或大陷胸丸（大黄、葶苈子、芒硝、杏仁）。又如疮疡三陷者，当辨证论治：火陷者，治宜清热解毒、凉血养阴、清心开窍，方用清营汤加赤芍、丹皮，另吞安宫牛黄丸或紫雪丹；干陷者，治疗宜补养气血、托毒透邪、清心安神，方用托里消毒散（人参、黄芪、当归、白芍、川芎、银花、茯苓、白芷、桔梗、皂角刺、甘草），另加牛黄、琥珀冲服，或服安宫牛黄丸或紫雪丹。虚陷者，治宜温补脾肾，方用附子理中汤加肉桂、龙骨、牡蛎等，或生津养胃，方用益胃汤加味。

至于防邪内陷，《寓意草》记述的用人参败毒散治疗痢疾兼表证的做法值得借鉴。喻嘉言认为：“盖内陷之邪，欲提之转从表出，不以急流挽舟之法施之。其趋下之势，何所底哉？”“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困；重者随元气缩入，发热无休。所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也。”又进一步告诫道：“凡遇阳邪陷入阴分，如久疟久痢久热等证，当识此意，使其缓缓久久，透出表外，方为合法。若急而速，则恐才出又入。”

下陷者，治当遵《素问·至真要大论》“下者举之”之旨。王冰曰：“下者举之，济其弱也”，张景岳云：“下者举之，欲其升也”。因气虚而陷，故益气升提，方选补中益气汤。《内外伤辨惑论》自注曰：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。”《本草纲目》则指出升、柴为“脾胃引经最要药也”。

临床实践证实，补中益气汤对各种脏器下垂有确切疗效。许多医家应用本方时，有加用枳壳的经验。枳壳可理气宽中、行滞消胀，药理实验显示其有增强平滑肌张力的作用，实则蕴含了“欲升先降”之理，以其降浊而利于升清。

治疗大气下陷，张锡纯创立了升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻），其所作方解曰：“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”

综上所述，陷属病之变证，是疾病加深、加重的一种征象。内陷为邪气乘虚趋里，治宜驱邪外出，防邪内入；下陷为气虚日甚，无力托举，治宜充分补气，助其升浮。相较而言，内陷者所指较为模糊，下陷者所指则较为具体，因而临床意义更大。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）