辨脏腑治肺痨

发布时间:2022-08-22   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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肺痨虽病位在肺,但与“四脏两腑”(即脾、肾、肝、心、胃、大肠)在生理、病理上联系紧密,临证根据相关症状进行诊断分型,分脏腑治疗,可以有效缓解肺痨患者临床症状,增强机体免疫力,缩短治疗时间。

肺痨,又称痨瘵、劳嗽、传尸、尸疰、虫疰等,现代肺结核即属于中医肺痨范畴。我国长期以来对肺结核的防控和治疗取得了较大进展,但由于多种因素的影响,结核病的耐药性不断增加,肺结核的防治难度也因此上升。中医药辨证结合西药治疗耐药结核病的疗效显著,可以有效提高病灶吸收和空洞闭合的临床疗效。

肺痨虽病位在肺,但与“四脏两腑”(即脾、肾、肝、心、胃、大肠)在生理、病理上联系紧密,临证根据相关症状进行诊断分型,分脏腑治疗,可以有效缓解肺痨患者临床症状,增强机体免疫力,缩短治疗时间。

肺痨不仅责之于肺

肺肝相关《灵枢·经脉》记载肝经循行由下而上,贯膈连于肺。肝与肺在气机的调畅上密切相因:肝为风木之脏,其性升发,主疏泄,调畅全身气机;肺主宣发肃降,其气以清肃下降为顺。肝升肺降则气机调畅,气血得以上下贯通;肝在五行属木,受肺金克制,在病理上肺燥易乘传至肝而伤肝阴血,同时若肝郁化火,亦可反侮肺而灼伤肺之气阴。

肺心相关心肺共居膈上,在经脉与解剖上直接相通,在气血生成、输布上亦联系密切:心主血脉,肺主气、主宣发肃降,朝百脉,助心行血。生理上肺金受心火制约以维持平衡,病理上心火亢盛则易乘烁肺阴,而肺阴虚火热也可反侮心,使心阴亏损,心火更旺。

肺脾相关脾经支脉上膈循肺,同时脾与肺在气血津液的生成、输布上直接相关。脾主运化,为气血生化之源,脾运化之水谷精微赖肺气宣降以输布全身,而肺之津气又源于脾运化之精微。肺之津气的化生还有赖于肺脾的五行联系,脾属土而生肺金,因此应用培土生金法治疗肺痨可以取效。

肺肾相关肾与肺在气、津液的生成、输布上不可分割,肺主通调水道,肾主水,肺为水之上源,肾为水之下源,肺肾同调则水源上下无阻。另外,肺肾的五行关系素有“金水相生”之称,故而临床上肺痨可见肺肾两虚,当肺肾同治。

肺胃相关肺经起源于中焦胃,胃主受纳、腐熟水谷以形成精微物质,经脾运化上输于肺,输布全身,可见胃腑宣五谷之味,对肺之正气有不可或缺的补充作用。胃气以下行为顺,肺气亦应肃降,胃腑气机运化失常,则影响肺气运行而发咳嗽,故而肺痨的辨证治疗还可从肺胃关系着手。

肺大肠相关肺与大肠相表里,大肠以降为顺,传化糟粕,肺宣肃如常,通调水道,津液输布全身,濡润大肠,则大便得通。正如清代唐宗海《《中西汇通医经精义》所言:“大肠之所以传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”

他脏之疾可伤及肺金

肺痨多因脏腑气血虚少,气滞血瘀,积久成痨,或因正气虚弱感染痨虫而发病。痨病可传于五脏六腑,蚀人精血,非一端可止,乃虚实夹杂之证,但总以虚为本,多为心肝肾之阴虚,亦有脾胃虚损,中州不建,大肠津枯,水源涸竭,而标实在肺,肺为五脏六腑之天,主气合皮毛,易受邪,脏腑虚则易感痨虫而为肺痨。

劳倦所伤,心脾虚热,蚀肾熏肺劳倦损伤,在气在血,在精在神,在皮毛筋骨,其病在脾,而涉五脏,损于心脾,劳倦太过,耗伤元气,而生内热。劳倦伤脾,已成痨病,其病日久,阴损及阳,真气耗竭,脾病及肾,则阳虚气弱,阴气大盛,如李杲《脾胃论》曰:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。”此为痨病后期,阴损及阳,竭其根本,阳气虚羸,阴盛而作,提示诊治肺痨亦当别其阴阳。

纵欲所伤,肝肾阴亏,虚火上炎房劳过甚,酒色纵欲,损伤脏腑阴精,久则真水枯涸,阴虚生热,相火妄动,或心血过伤,君火旺盛,火盛金衰,而变生诸证,尤以耗损肝肾为甚。如元代葛可久《十药神书》所云:“盖因人之壮年,血气冲聚,津液完足之际,不能守养,唯务酒色,岂分饥饱,日夜耽欲,无有休息,以致耗散津液,则呕血吐痰,骨蒸烦热,肾虚精竭,形羸颊红,面白口干,咽燥,小便白浊,遗精盗汗,饮食难进,气力全无,斯因火乘金位。”清代喻昌《医门法律》云“若劳心好色,内伤真因,阴血既伤,则阳气偏盛,而变为火矣,是谓阴虚火旺痨瘵之证”,指出色欲伤心,以致阴血耗竭化火而成肺痨。

情志所伤,心肝脾损,郁火灼金七情过及,可损伤心肝脾肾等脏。喜怒忧思劳伤日久,则心神耗竭而血衰,肝气郁而化火灼伤阴液,脾气壅滞而津液难布,肾精耗损而精气竭,不能荣养脏腑经络,以致五脏干枯而火起,虚热生虫,蒸而成痨。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》与明代徐春甫《古今医统大全》均认为七情所伤可致肺痨,病因一为怒,二为思。其人素虚,怒伤肝则气血不和,忧思伤脾肾则精气亏虚,因而百病由生,机体脏腑气血阴阳失调,以致肺痨。

饮食所伤,胃肠脾弱,肺源失济《素问·阴阳应象大论》曰“水谷之寒热,感则害人六腑”,《素问·痹论》亦曰“饮食自倍,肠胃乃伤”,悉言明饮食所伤与五脏六腑之关联,尤以脾胃肠为主。明代《慎柔五书》论述:“大抵诸虫,皆因饮食不节,或饥饱失宜,或过飧腥脍炙,或鳖、苋同食,以致中脘气血不运而成积,积久成热,湿热熏蒸,与瘀血凝结,随五行之气变化,而为诸般奇怪之形,若腐草为萤是也。”指出饮食所伤,脾胃虚弱,水谷停滞,积于肠胃,湿热蕴结,气血不通,热结血腐,而生痨虫。

外邪致虚,内虚染邪,脏腑乃伤肺痨,或因外感病邪失治积久成痨,或禀赋不足感染痨虫。唐代孙思邈《备急千金要方》云:“虚烦不可太攻,热去则寒起,若用伤寒汗下重剂而治虚烦,重则津竭而死,轻则内消盗汗,变为痨瘵。”强调外感病邪耗伤肺、胃、肝、肾等脏腑津液,易致阴虚成痨。明代汪绮石《理虚元鉴》云:“似乎伤风咳嗽,殊不经意,岂知咳久不已,提起伏火,上乘于金,则水精不布,肾源以绝。且久嗽失气,不能下接沉涵,水子不能救金母,则痨嗽成矣。”指出外感病邪久治不愈,内伤脏腑气血,又以肾精最伤,易成痨瘵之证。脏腑正气虚弱、禀赋不足为感邪的主要内因之一,而小儿脏腑娇嫩,正气不足或其人先天不足、素体虚弱,则易感邪气,变生痨瘵。

从相关脏腑论治肺痨

从肺论治肺脏是肺痨发病的本脏,防治调补本病的重心应当在肺。其肺阴虚证多见咳嗽不畅、口渴咽干、痰中带血或咯血、颧红盗汗及舌绛、脉细数或弦数等脉证,治当滋阴补肺。肺阴亏损所导致的肺痨可治以月华丸,此方虽名补肺阴,实则以沙参、麦冬滋胃阴以生肺津,用二地、阿胶滋肾水救肺阴以令母实,择茯苓、山药培脾土生肺金。可见程钟龄创月华丸治疗肺痨亦基于脏腑理论而立方。肺阴虚虽是肺痨较常见的证型,但不可忽略肺痨后期阴阳两虚的病理改变,此时可辨证使用补天大造丸进行治疗。

从脾论治肺脾阴虚之肺痨可见口干咯血、食欲不振、身热肌灼、大便溏薄等症状,张锡纯认为“治阴虚者专责重于脾”,滋养脾阴可济肺阴后天之源,故治当健脾滋肺、补土生金。清代陈修园《医学三字经》认为小建中汤为“治虚痨第一方”,言“凡痨证必有蒸热,此方有姜桂以扶心阳,犹太阳一出,则爝火无光,即退热法也。凡痨证必饮食日少,此方温脾,即进食法也。凡痨证必咳嗽,此方补土以生金,即治嗽法也”。可见补脾之小建中汤可用于治疗肺痨骨蒸、咳嗽之症,尽显《内经》“虚者补之,劳者温之”之意。

从肾论治肺肾阴虚型肺痨多见骨蒸潮热、咽红疼痛、梦遗腰酸,当治以滋肾润肺或益水清金。明代龚居中《红炉点雪》云:“迨夫真水既亏,则火炎痰聚,而痨瘵之症成矣。当此之际,法宜存精以复水。”提示肺痨滋补肾精对于补肺阴、清肺火的重要性。清代江涵暾《奉时旨要》曰:“五脏之伤,穷必及肾。故虚损之虚,在阴在阳,其病未深,犹可温补;若劳瘵之虚,深在阴中之阴分,多有不宜温补者,故难治……从此喘促、咽痛、喉疮、声哑等症滋起,治法唯以甘凉至静滋养金水,如四阴煎、一阴煎、六味丸、贝母丸之类。”其中六味丸即六味地黄丸,可作为治疗肺肾阴虚型肺痨的常用方。

从肝论治肺痨关乎肝者,多见肺虚肝旺或肝火刑肺两型,临床表现为咳嗽少痰,痰中带血或咳血,头晕目眩,咽干口苦,胸闷胁痛,舌红,脉弦数或弦细数,治当以滋水涵木,养肝清肺。清代唐宗海《血证论》言“人身肝主风,木又主藏血,肝脏之血若有瘀积,是犹木之先腐也,于是肝脏之风气郁遏蒸煽,将瘀血化生为虫”,认为瘀血可由“风气所化”变生痨虫,其主张以鳗鱼肉、獭爪等为食疗,配合人参、当归、芍药、白薇、鳖甲煎汤药疗,以杀虫伐肝补虚。清代陈士铎《辨证录》治疗肺痨的36方中有援瘵汤、疗瘵汤、滋肝饮、加减四物汤、顺适汤、适志汤、消愁汤、散思汤、遂情汤、郁莲散共计10方是基于或涉及肝脏的方药,并对肺痨辨证属肝火、肝燥、肝郁者,提出了救肾生肝、补肾滋肝、平木息火等治法,为临床从肝论治肺痨提供了一定思路。

从心论治心肺阴虚之肺痨多由肺虚及肾,而后心肾不交,肾水不济而致心火上炎,临床表现为心悸怔忡,咳嗽咯血,自汗盗汗,气短口渴,失眠多梦,舌尖红,脉虚数或细数,治以交通心肾、养心润肺。《傅青主男科》对心肺阴虚之痨当治以交通心肾论述为:“肾无心之火则水寒,心无肾之水则火炽,心必得肾水以滋润,肾必得心火以温暖。”药用熟地、白术、山萸、人参、茯神、炒枣仁、麦冬、柏子仁、远志、菖蒲、五味子、山药、芡实等。

从胃论治清代吴鞠通《温病条辨》曰:“前复脉等汤,复下焦之阴,此由中焦胃用之阴不降,胃体之阳独亢,故以甘润法救胃用,配胃体,则自然欲食,断不可与俗套开胃健食之辛燥药,致令燥咳成痨也。”可见对于肺痨的治疗与预防皆可从胃阴着手,若见面微赤、脉数、暮热、常思饮不欲食、肌肤枯燥、小便溺管痛或微燥咳,吴鞠通则以五汁饮、牛乳饮、益胃汤等益胃养阴,以防治肺痨。《温病条辨》亦云:“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。”沙参麦冬汤对肺胃阴虚所致发热燥咳有一定疗效,因此可将沙参麦冬汤作为调治肺胃阴虚型肺结核的基础方。

从大肠论治肺阴虚损、大肠津亏之肺痨临床表现为喘咳少痰、痰中带血或咯血、骨蒸潮热、大便秘结、舌红少苔、脉虚数等,当治以滋养肺肠、通利大便。唐宗海在《血证论》中提出治疗妊娠合并肺结核之“抱儿痨”,应以通利二便为要,言:“大便出大肠,属阳明经,主肌肉。二经调达,则肌肉皮毛之气皆清理而不滞,自不发寒蒸热矣。”主张以清燥救肺汤为主方,加火麻仁、肉苁蓉、白芍、枳壳、当归等滋肺润肠,调养气血。(蒋富华 李克 李榜仙 王娅薪 王诺妍 郭青鑫 陈国权  湖北中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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