论中医之寒热

中医之寒热是从具体事物中抽象出来的概念，反映的是人体与物质或环境相互作用后的一种指向和力量，因而认识寒热不能简单地依据量化指标，而是应放在中医理论体系的语境加以理解。

寒热作为一个重要概念，在中医学中有着非常广泛的应用，或作为症状，或作为病证属性，或作为病因病机，或作为药物四气等。但受现代思维方式的影响，人们对中医的寒热还存有不少误解。兹对此加以梳理。

病因之寒热

寒来暑往、四季轮回，是自然界之常。而若出现太过或不及，或非其时而有其气，或冷暖骤变，寒热即可成淫为患。

寒邪具有凝滞、收引之性，阻痹经络则使气血运行迟缓，进而不通则痛；收敛气机，筋脉收缩而挛急、关节屈伸不利；闭塞腠理则无汗。阴寒易耗损阳气，也易遏阻阳气而见怕冷。

热邪六淫中有火、暑之邪而无热邪。通常所言之热邪，又称“温邪”，是易导致阳热性病证邪气的统称。常言“热为火之渐，火为热之极”，实则应为“热为火之象，火为热之本”。就致病特点而言，火热为阳邪，易伤津耗气；其势向上，易侵袭人体上部；易于生风，热炽燔灼肝经，可致肝风内动，即“热极生风”，出现手足颤动、抽搐，甚则角弓反张；热盛迫血妄行，可致吐血、便血、皮肤发斑等各种出血；易扰心神，高热时可致神昏、谵语；此外，《灵枢·痈疽》言：“热盛则肉腐，肉腐则成脓。”《医宗金鉴》“痈疽总论歌”云：“痈疽原是火毒生，经络阻膈气血凝。”至于暑邪，实为夏季之火热，具有明显的季节性，其性升散，最易伤津耗气，且多挟湿，呈高温高湿的状态。

由先、后天因素形成的体质，是人体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，表现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的某些差异性，以及发病过程中对某些致病因素的易感性和疾病发展的倾向性。体内的寒热环境，如阳虚体质、阴虚体质、湿热体质等，对病变的性质与演变趋势起着背景性的作用。

病机之寒热

关于自然界的寒热现象，现代的解释是：在一年中的不同时段，地球处在公转轨道的不同位置，每个地域接受到的太阳光照热量不同，因而就有了季节的变化和冷热的差异。在古代天人相应、天人合一思想的影响下，中医学早已认识到人体阳气的重要性，如《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气之于人体，能温养五脏六腑、四肢百骸，运行气血，蒸津化液，固护肌表，抵御阴寒，为生发之根本。

中医学认为，人体的寒热现象是阴阳二气盛衰的具体反映，即如《素问·阴阳应象大论》所言之“阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论》所言之“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”。具体说来，阴邪致病易致阳气耗损或阳气运行受阻，或为阳气素虚，温煦、温化无力，均可表现为寒证；阳邪致病则易致阳热有余，或是阴液素亏、无力制阳而阳气偏亢，均可表现为热证。换言之，无论是相对还是绝对，阴气有余则寒，阳气有余则热。对此，张景岳对此有精辟之见：“寒热者，阴阳之化也。”“水火失其和，则为寒为热。”

病证之寒热

寒热，用来表述症状时指怕冷与发热。怕冷主要是指患者的一种异常感觉，发热则可见体温增高，也可为体温不变而自觉发热。《景岳全书》中的“十问歌”把问寒热列为首问，并作为八纲辨证中辨别疾病性质的两个纲领。

关于怕冷，又有恶寒与畏寒之不同。一般认为，自觉怕冷，加衣覆被、近火取暖仍不能缓解者为恶寒，多是表证的标志；能缓解者则为畏寒，反映的或为阳虚，或为阳遏。若加详别，冷在平时与全身者多为阳虚，冷在病时与局部者则多为阳遏。

寒热还是判断阴阳盛衰的直接依据，如张景岳言：“阴阳不可见，寒热见之。”一般而言，对病证的寒热属性进行界定，往往要结合病证的虚实进行综合判断。

寒证的基本表现为：恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色㿠白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。热证的基本表现为：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血、衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。

寒证与热证本质迥异，却又互相关联，既可同时出现，又可在一定条件下互相转化，在病证危重阶段甚而会出现假寒或假热的现象。

寒热错杂即寒证和热证并见，呈现寒热交错的现象，按部位又有上下、表里的不同。上寒下热者，如胃脘冷痛、呕吐清涎，又兼见尿频、尿痛、小便短赤等；上热下寒者，如胸中烦热、咽痛口干，又兼见腹痛喜暖、大便稀溏等。表寒里热者，如有恶寒、发热、无汗、头痛、身痛或气喘，又有咽喉肿痛、口渴、尿黄、便结等；里寒表热者，如有发热、头痛、咳嗽，又有大便溏泄、小便清长、四肢不温等。

寒热转化寒热会因内外环境的因素而发生转化。寒证转化为热证者，如感寒后见恶寒发热、身病无汗、苔白、脉浮紧，继而恶寒消失，而见壮热，心烦口渴、苔黄、脉数等；热证转化为寒证者，如高热、大汗不止后出现体温骤降、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝。

寒热真假寒证或热证发展到极点时，还会出现寒极似热、热极似寒的假象。真寒假热者可见身热、面色浮红、口渴、脉大，却欲盖衣被、渴欲热饮而饮不多、面红时隐时显、浮嫩如妆、脉大而无力，还并见四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白等。真热假寒者可见手足冷、脉沉，却并见不恶寒反恶热、烦渴喜冷饮、咽干、口臭，小便短赤、大便燥结，舌质红、苔黄而干等。

《黄帝内经》论述寒热，有专名与专篇，如《素问·风论》言：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄……其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒热。”《灵枢·寒热病》论述了皮肤寒热、肌寒热、骨寒热等寒热病的证候、治疗和预后；《灵枢·寒热》则讨论了由于寒热毒气稽留于经脉之间所致瘰疬的病因、病机和预后。

药物之寒热

《神农本草经》言药“有寒、热、温、凉四气”。《景岳全书》指出：“气本乎天……温热者，天之阳；寒凉者，天之阴也。”《神农本草经疏》亦云：“夫物之生也必禀乎天，其成也必资乎地。天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉。”换言之，药物四气与自然气候有密切关联。

药物的四气五味与生俱来，其认定过程在古代只能通过“尝”与“试”来完成，即《神农本草经百种录》所言之“入口则知其味，入腹则知其性”。也就是说，药之性味都是在服用后，以口感及病之寒热为参照标准来确定的。这显然是一种主观感受，难免要受感受主体因素的影响，由此时常会出现对同一药物的寒热之性判断不一。陶弘景为此慨言：“有毒无毒易知，唯冷热须明。”

寒与凉、温与热之间则只是程度上的差异，有些本草文献为了进一步区分，还用大热、大寒、微温、微凉加以描述。然就其本质而言，药之四性实仅寒热二性而已。

治疗之寒热

寒热是人体阴阳失衡的一种表现形式。病证有寒热，药物亦有寒热，因而《神农本草经》谓“疗寒以热药，疗热以寒药”，即用药物之寒热来纠正病证之寒热，即“以偏纠偏”。关于此，《神农本草经百种录》指出：“凡药之用……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《景景室医稿杂存》亦云：“以寒气之药化病气之热，以热气之药化病气之寒……是药之所以能治病者，其原理本乎四时阴阳而来，乃贯彻天人一致之学。”

《素问·至真要大论》确立的治疗原则是“治寒以热，治热以寒”“寒者热之，热者寒之”。这应属于中医学中的对抗治疗。具体实施时还应注意：一是要分清虚实。一般而言，实寒宜温散，虚寒宜温补；实热（火）宜清泻，虚热（火）宜清降。二是要辨明真假，如《素问·至真要大论》言：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”王冰注之曰：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。”三是要避免出现服药格拒现象，《素问·五常政大论》为此提出了“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”的解决方法，即用寒药治热病时宜温服，用热药治寒病时宜凉服。

综上所述，中医之寒热是从具体事物中抽象出来的概念，反映的是人体与物质或环境相互作用后的一种指向和力量，因而认识寒热不能简单地依据量化指标，而是应放在中医理论体系的语境加以理解。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）