重构身心疾病的中医辨证体系

•中医学原本存在从志意辨证角度分析解决精神行为问题的思路和方药。然其在传承中曾被遗失，究其原因，对性、情、欲、五志生理概念异质性的忽视是关键因素。

•志意辨证通过中医学志意、精神、魂魄、君相辨证方法，将精神动作行为疾病表现进行类分，确立相应的调谐志意、精神、魂魄的治法与方药针穴，并应用于临床实践。

从中医学健康观出发，可以把病证划分为内伤病、外感病以及常伴身心共同症状的精神动作行为病，不同疾病各有其相宜的辨证法则。若辨证思维和方法模糊、阙如，则会影响精神行为病证诊疗技能和疗效的提高。因此，临床需要探寻与精神动作行为病相宜的辨证思维和方法。

志意辨证理论回溯

理论雏形丢失及其原因

《素问·疏五过论》发现并描述了脱营、失精，认为这种病证的病因为尝贵后贱，形成途径不属外感，疾病来源从内发生，病位不在藏府，临床表现不变躯形，事实上，已经开始认识到该病证类属的存在，并且有了区分志意病、形体病类别及选择各自相宜辨证论治方法的趋向，存在神有余、神不足、志有余、志不足的类证精神行为改变的雏形。《神农本草经》萌芽类分志、意、精、神、魂、魄病证治疗用药体例，南北朝、隋唐时期，丰富发展志意证治理论并运用于临床实践。更为难能可贵的是，《三因极一病证方论》确立了安魂、育神、定魄、守志的药用功效理论。但是，志意证治理论扩展应用至宋代，临床出现精神行为异常与脏腑损伤的形体病证辨证方法不能严格区分的端倪。金明以降，处于雏形萌发状态的志意类证理论逐渐被遗失。

从历史观言，中医学原本存在从志意辨证角度分析解决精神行为问题的思路和方药，即论裁志意，本有法则。然而，这种辨证体系曾在传承中被遗失，其原因是复杂的。其中，对性、情、欲、五志生理概念具有异质性特点的忽视是关键因素。宋代以后，临证之际，不再重视情与志的不同，及五志之间的区别、七情之间的辨析，淡化了精、神、志、意、魂、魄、君、相对精神动作行为调控的非线形特征。从发展观言，志意是比精神意识、魂魄感知、适应性、七情情感更高层次的调控，《灵枢·本脏》说“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒”，早已是领跑现代精神心理学，所以恢复针对身心疾病的中医辨证体系至关重要。

修复和重构志意辨证理论体系

生理上，志、意、魂、魄、精、神藏舍于脏，通过经、髓、节，与呈现精神动作行为改变的形骸等显象器官相联系。精神动作行为的和谐健康需要精、神、志、意、魂、魄强盛并正常，及其相互间的制约和谐，并且脏腑、经髓、形骸器官的结构、生理功能均正常。

精神行为病证的发生受多方面影响，既有先天禀赋或后天因素造成的精、神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常，又有精、神、志、意、魂、魄之间的失调，脏腑病变引起的藏舍异常，经、髓、节的阻滞与开阖失节，形骸器官的结构完整性损伤和感、觉、识、显、用功能的失常等。

笔者在中医学志意证治理论及方药文献系列整理聚类分析的基础上，将中国古代心理思想中志意观、魂魄观、精神观引入中医领域，进而修复和重构志意辨证理论体系。志意辨证是关于抽动、多动、焦虑、应激、恐惧、抑郁、癫痫、强迫、躁狂、孤独、攻击、自残、成瘾、依赖、癔症、排泄障碍、进食障碍、睡眠障碍等精神动作行为异常病证的辨证体系。志意辨证通过中医学志意、精神、魂魄、君相辨证方法，将精神动作行为疾病表现分为志有余、志不足、志不定以及意有余、意不足、意任，魄有余、魄不足，魂有余、魂不足，精亢、精弱，神越、神不足等证候类型，确立相应的调谐志意、精神、魂魄的治法与方药针穴，并应用于临床实践。

志意辨证理论体系框架

笔者在《内经》志意理论指导下，结合藏象学说内涵，提出和划分志、意、精、神、魂、魄、君、相的现代精神心理行为学内涵，并落实于临床证治实践中，修复和重构以志意辨证、精神辨证、魂魄辨证、君相辨证等为主要内容的志意辨证理论体系框架。

志意辨证

志意辨证主要由志证辨证、意证辨证以及志意失谐证辨证三部分组成。

志证辨证主要通过比较志行、志功、志敢、志气、志觉关系的路径，来分辨正常状态志坚或病理状态志不足证、志有余证、志摇证等。其中，志行辨证把行为与志坚结合起来，实现了从行为辨志证的临床实践；志功辨证把人志于行为的动机与行为效果联系起来作为观察判断指标；从判断行为的能力强弱和稳定持久与否可实现志证辨证；志敢辨证把志与勇敢联系起来，关注行为的勇怯强弱、志与敢的和谐与否；对于志气辨证，人的意志与情感行为有消长制约的特点，志可以统御情感动作行为，因而可从行为控制力及志气相胜辨志；对于志觉辨证，志是人具有自觉能动性的心理行为活动的主宰，因而可以从志的自觉能动性辨志证。对于志不足证，治以强志增志，参考方药为益志方（代表药物为巴戟天、远志、当归、柏子仁）、强志散（代表药物为人参、巴戟天、远志、茯苓、山药）。对于志有余证，治以抑志安志，参考方药为抑志散（代表药物为苦参、防风、天麻、龙骨、柏子仁）、安志散（代表药物为龙眼肉、人参、天麻、丹参）。对于志摇证，治以坚志定志，参考方药为坚志方（代表药物为莲子、石斛、山药、柏子仁、木香）。

意证辨证主要通过比较意向、意恒、意营、意欲关系路径，来分辨正常状态意定或病理状态意不足证、意有余证、意任证等。对于意向辨证，意是具有明确目的与方向的心理活动，临床把意的指向性与选择性作为意证辨证分类指标；意恒辨证通过考察意与恒的关系进行分类；意营辨证规定了行为方向，可以从意行关系辨分证型；意欲辨证可以从意的外显性适度与否进行意证辨证。对于意不足证，治以补意强意，参考方药为升补意气方（代表药物为柴胡、升麻、淫羊藿）；对于意有余证，治以小意安意，参考方药为强志小意散（代表药物为人参、巴戟天、远志、山药、生地黄）；对于意任证，治以强志定意，参考方药为强志定意扶相散（代表药物为生地黄、人参、巴戟天、远志、柏子仁）。

志意失谐证辨证主要通过志与意的比较，区分志不御意证、意不谐志证、志意分离证等。志不御意证表现为志意失谐、志弱意亢，治以强志定意，参考方药为强志定意安养散（代表药物为人参、巴戟天、远志、柏子仁、桑白皮、益智仁）；意不谐志证表现为志意失谐、意弱志亢，治以强意定志，参考方药为强意定志煎（代表药物为生地黄、人参、巴戟天、远志、柏子仁）；志意分离证表现为志意失谐、志弱意衰，治以坚志强意，参考方药为坚强志意方（代表药物为山药、柏子仁、莲子、石斛、木香）。

魂魄辨证

魂魄辨证主要由魄证辨证、魂证辨证以及魂魄失谐证辨证三部分组成。

魄证辨证主要通过观察精神、动作、行为，尤其感觉、运动、反射等本能功能活动驭收能力，分辨出驭收正常的魄强以及驭收不力的魄弱证、驭收过度的魄亢证等。对于魄弱证治以强魄摄魄，参考方药为强魄散（代表药物为龙眼肉、山药、北沙参）；对于魄亢证治以安魄抑魄，参考方药为镇魄方（代表药物为龙骨、麦冬、熟地黄）。

魂证辨证以精神、动作、行为，尤其思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的活动能力为观察指标，发用正常适当者为魂强；发用不力者为魂弱证，治以强魂壮魂，参考方药为强魂散（代表药物为龙眼肉、枸杞子、柏子仁）；发用过当者为魂亢（魂越）证，治以安魂定魂，参考方药为镇魂方（代表药物为桑白皮、龙骨、琥珀、桑螵蛸）。

魂魄失谐证辨证主要通过魂与魄的比较，实现魄不谐魂证、魂不谐魄证、魂飞魄散证的类分。魄不谐魂证表现为魂亢魄弱，治以镇魂强魄，参考方药为小志定镇散（代表药物为天麻、龟甲、防风、原则、吴茱萸、生姜）；魂不谐魄证表现为魂弱魄亢，治以强魂镇魄，参考方药为强魂定魄散（代表药物为巴戟天、仙茅、黄芪、柏子仁、麦冬）；魂飞魄散证表现为魂魄皆弱，治以敛魂强魄，参考方药为敛魂强魄方（代表药物为酸枣仁、龙骨、龙眼肉、茯苓）。

精神辨证

精神辨证是观察各种生命机能聚集充沛的情况，来分辨处于正常状态的精沛或异常状态精不足、精亢、精淫等。同时观察各种生命机能尤其是动作行为等能力显明的强弱与和谐程度，分辨处于正常状态的神明或异常状态神不足、神越、神乱等；精神失谐证辨证则可分辨出精不谐神证、神不谐精证、精神分离证等。

君相辨证

关注各种生命功能，主要观察性、情、欲、行为、动作的动静止用与平衡灵活等情况，可分为君火不足证、君火旺证。同时把相火当位作为观察指标，可分为相火不足证、相火妄越证；比较君相关系，通过君相失谐证辨证可分辨出君不谐相证、相不谐君证、君相分离证等。

志意辨证与其他辨证的关系

志意辨证是脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证等成熟有效辨证法则的守正与补充。

研究《内经》《千金方》等中医典籍文献发现，中医学对精神动作行为异常病证不同阶段的规律有深刻认识。初期为只有精、神、志、意、魂、魄本身有余或不足，气血无紊乱、五藏无失调和虚损阶段；中期为魂、魄、意、志、精、神异常，血气紊乱，五藏失调，渐有形体损伤病证，为心身共病阶段；最终阶段为血气耗伤、脏腑形体损害阶段。

初期适宜志意辨证，中期适宜志意辨证与脏腑气血辨证并用，至脏伤形损阶段，可选择脏腑辨证。同时，精、神、志、意、魂、魄病证，既包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常的本证，又包含精、神、志、意、魂、魄之间的失调的合证，藏舍、显象形骸器官异常等兼证。正是由于病因、病机、病程阶段的差异性，导致精神动作行为疾病有精、神、志、意、魂、魄的本证、合证、兼证区别，相应辨治方法应随具体情况侧重和取舍。

通过临床实践可知，身心疾病应建立符合自我病症特色的辨证体系，将志意、精神、魂魄、君相辨证不加选择和取舍地混用于脏腑气血形骸损伤病证及外感病证中，是不恰当的。（阎兆君  山东中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）