医意的内涵与层次结构

•医意指医生的意识行为，是对“象”的动态了解、认识、分析与领悟过程；是中医思维和医家的知识、经验等在临床诊疗过程中的具体体现，也是决定疗效的关键。

•医意依次分为意向、意力和意果三个层次。医意的层次结构模型符合中医学整体观念，是中医学意象思维的分解和深化，是临床行为的逻辑式体现，具有明显的中医思维特征。

从天象到藏象、脉象、舌象等，象思维成为中医的主要思维方式。在信息时代，在意象思维模式中深化对医意内涵的认识，将有利于阐释东方哲学对生命现象的理解，促进其深邃哲理思维的现代发展。笔者构建医意的层次结构模型，旨在为中医思维的研究提供前期基础和可行的途径。其符合中医学整体观念，是中医学意象思维的分解和深化，是临床行为的逻辑式体现，具有明显的中医思维特征，有利于加强对中医“原发创生性”的理解，促进中医思维模式的回归，及深化对中医临床疗效本源意义的现代认识。

意与医意的内涵

什么是意

“意”的起源与发展“医者意也”最早出自《后汉书·郭玉传》：“医之为言意也，腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。”此处“意”主要指医家的注意力。此后，随着中医学及各学科的发展，“意”不断被赋予新的内涵，并在音乐、教育、医患交流等多个领域被重视和运用。

“意”的普遍认识目前关于“意”的普遍认识是：“意”主要指思维，是思维过程的重要环节。在中医领域，意的内涵包括三点：侧重于忆时，属于短期记忆范畴；侧重于志时，属于长期记忆范畴；侧重于心时，与思、虑、智构成完整的思维过程，属于思维过程中的环节之一。因此，“意”突出了思维者的主体因素，在知识积累的基础上，结合个人的主观思维判断，从直觉体悟、逻辑推理上升到对事物本质的认识，并在此基础上进行创新。

什么是医意

医意的基本概念医意指医生的意识行为，是对“象”的动态了解、认识、分析与领悟过程；是中医思维和医家的知识、经验等在诊疗过程中的具体体现。在临证中，医生是医意的主体，医生在病情资料的基础上不断分析判断、反复修正得出证名的过程，就是“医意”。因此，“医意”是决定疗效的关键，它决定了病证的诊治效果，在辨证论治过程中发挥主导作用。

医意的相关古籍论述晋代程本《子华子》载：“医者，理也；理者，意也。”此处“意”即强调要重视医生的主观能动性和悟性。孙思邈在《备急千金要方》中指出：“仲景曰欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也；若四肢病久，风冷发动，次当用散；……次当用丸，……能参合而行之者，可谓上工。故曰医者意也。”孙思邈引用张仲景的这句话，旨在表明行医治病，贵在思辨，强调在临床诊疗实践中医者的思考能力与思维方式的重要性。唐代孙思邈在《千金翼方》中言：“医者意也，善于用意即为良医。”元代朱丹溪《局方发挥》曰：“古人以神圣工巧言医，又曰医者意也。以其传授虽的，造诣虽深，临机应变，如对敌之将，操舟之工，自非尽君子随时反中之妙，宁无愧于医乎？”要深谙其理，临机应变。以上说明以“意”所呈现的临床诊疗思维过程是极其重要的。

意和医意的区别通过对“意”和“医意”的阐述，可以明确“医意”与“意”的区别主要体现在以下三点：第一，范围不同，“意”包括“医意”，“意”是层结构模型的最底层，其上一层次为“医意”。第二，思维的主体不同，“医意”主体是医者，而“意”没有明确主体，可能是医者，也可能是病人。第三，对象不同，“医意”面对的是患者整体的“象”，既包括因疾病所产生的病象，也包括患者的生活环境、社会环境，以及与患者个体相关的心理、行为等所有信息，而“意”的对象是多方面的，包括患者、正常人，甚至可以是其他行业，比如音乐、美术等方面。

构建医意层次结构模型

医意分三个层次

层次结构理论是指智力因素的结构不是立体的模型，而是按层排列的结构，即层次结构模型。根据层次模型结构特征，医意依次分为意向、意力和意果三个层次（见下图）。

医意的层次结构模型

意向指人们对待或处理客观事物的活动时所表现出的欲望、愿望、希望、谋虑等行为反应倾向，是心之所向，对行为的过程具有促进作用，是引导人前行的动力。因此，在医意的层次中，意向作为第一层，与医意关系密切，指意的目标。意向对“医意”的结果具有重要作用，是医意的正能量，医者当具有治病救人、普济众生的价值理念，具有强烈的减轻患者病痛的愿望，并不避艰险，一心赴救，在此种意向的指引下方能做到苦读经典、钻研医术，面对疑难杂症不避困难，勇于担当，才可能成为真正的“苍生大医”。反之，以追求物质财富为目的，不顾患者疾苦，在此种意向的作用下必然贻害患众。正确的意向是下一个层次意力的精神支柱，尤其在遇到临床疑难问题时更能发挥意向的主观能动性，其对意果具有决定作用。就如同在诊脉时，医生要静气凝神，专心致志，方能体会脉象的特征。同时要具备治病救人的信念，以解除患者的病痛为己任，具有强烈的职业担当，面对疑难杂症，不推诿，不退缩，治急证有胆有识，治慢病稳扎稳打，在正确的意向指导下才能有更好的疗效。

意力是意的能力体现，是对“象”的观察与测量，也是思维的实施过程，是对“象”态转变的概率性而非唯一性描述，是对“象”态的把握度与知识库的综合分析与判断的过程。在此间，意识活动和知识网发生作用，最终意力在意向的指导下，反复思维、判断，以达到意果的层次，意力中坚定的部分（即与意力重合的部分）推动意力的实施。意力面对的是个体所表现出的“象”，由于“象”受多种因素的影响，比如个体体质特点、环境因素、药物等，导致个体所表现的“象”是动态的，意力应随之而不断获取和认识新的“象”，此过程需要知识、经验的积累，并结合个人的主观思维判断和悟性，从直觉体悟、逻辑推理、灵感的闪现，最终上升到对事物本质的认识。意力的过程，有分叉、有发散，是非线性的，并可能在此基础上实现创新。“象”整体、恒动、宏观的特点决定意力的过程不断接近真实世界的结果。这就要求医生应不断丰富个人知识，不断积累临床经验，拓展思维，将思维与知识有机结合，加以运用，使意力能足够应对千变万化的“象”，而不至于因意力的匮乏出现失治误治的情况。在这个过程中知识的获取相对容易，而发散思维的培养是有难度的，为此，思维训练对意力的丰富十分必要。而如何进行有效的思维训练和培养，笔者认为，中医思维具体表现形式的构建很关键，能使思维具有可重复性，真正提高意力。

意果是意力的结果，是具体“象”态在知识库（医生头脑中的临床经验与知识体系）的投影与抽提，是悟的体现。意果是医意的最顶层。意力经过大脑滤过剩余的部分（即与意果重合的部分），促成意果的实现。意果的可靠程度需要通过疗效进行判断，其受意向、意力的直接影响，具体与医者知识库、经验、思维关系密切。表现形式是具体的，可以为肯定性的或否定类结果，包括证候要素、证、病等。意果出现后，医者根据自己的判断，可能会有再塑的过程，既是创意的体现，又是意力的升华和医意价值的体现。中医“证”的结论就是意果，是中医思辨的结果，是动态的，需要不断修正。

层次结构模型的功能

医意的每一层都具有不同功能，从而实现层次的提升。这些功能主要体现在意力层面，它是思维的主体实施过程。医意的层次模型功能主要包括以下几方面。

滤过即去伪存真的过程，是对“象”的初步认识，将信息进行初步的筛选，这一过程与医者的知识和经验分不开，也是导致结果偏颇的关键环节。医者首先启动头脑中的知识库，并开始有序或有推理地扫描，寻找库与“象”的结点，遇到模糊的部分便试图启动潜在知识库，筛选出有用信息进行下一步转化。四诊收集的病情资料通过滤过留存必要信息，去除不必要信息，使思路更加清晰，为后面的转化作准备。比如，问更年期女性患者哪里不舒服，对方可能回答有乏力、头晕、失眠、心烦焦虑、周身痛、排便不爽、大便秘结等很多不舒服，通过医生的滤过，以“失眠焦虑心烦”为主要症状，而其他表现可暂时忽略，从而判断对其治疗应先解决失眠问题，如此，其他问题可能迎刃而解。

转化是将有用的信息进行转化，是物象映射到思维主体从而形成立体的心象，是客体到主体的过程。这一过程转化的是经过筛选的主要信息，比如，患者的主要病象是思维的进一步深化。不同个体因知识网络的多寡及知识库的品质差异，滤过后转化的心象也会存在不同，甚至直接影响结果。也就是说，对同一个患者，不同医者得出不同的诊断，其主要原因在于映射的心象不同。因此，医生的知识、经验和思维，也就是意力，将影响转化的结果。

生成即将转化的信息进一步形成主体脑海中整体的象，是心象充实、丰富的过程。主体要结合环境、情感、个体特点等，运用知识和经验生成整体、丰富的象，整体象是多因素的复合体，是系统，也是中医学整体观念的具体体现。

联动是多层次象素的联动。构成整体内部的要素是有关联的，这些关联通过整体心象的内部结点来体现。联动模型可以与医者脑海中的模型进行匹配，逐步接近客观的认识目标。这是中医学取象比类的具体应用。

重塑是象的修正与重构。当联动的模型不能找到匹配的目标时，则思维主体会重新以推理的方式扫描知识库，重新寻找有用信息，丰富整体的心象后再进行匹配，也可能在此基础上产生创新。重塑是认识的反复过程，直至达到理的目标。

层次结构模型的特征

整体性医意的层次结构模型是一个整体，这个整体内部的要素是有序的，诸要素在这个整体内发挥各自的功能，并相互联系，环环相扣；整体是开放的，接受外部信息，输出内在的信息，实现对“象”的认识。整体性与中医整体观思想一致。

层次性医意的层次结构模型具有层次的特征。每一层与上下层都有关联，层次有序、递进。层次性表明医意的运行规律。即本文中构建的思维模型是有层次的，在意向的指导下，丰富意力的内容，得出正确的意果。临床中，往往忽略意向，只强调知识和经验，这显然是不够的。

动态性医意的层次结构模型是动态的。由于整体是开放的，而面对的“象”不断变化，医意也会随着“象”的变化而调整，因此具有动态的特点。动态性符合中医辨证论治的基本特征。

个体性医意的主体是个人，知识库、思维路径因人而异，因此输出的信息具有个体特征。

医意的两种意境

本态意境

也称原象意境，即纯的“象”，相当于患者客观意义上真正的“象”，医者能够感知客体纯粹、真实、理想的“象”，能够排除干扰信息。还包括医者能够客观真实认识药物的“象”，以药物真实的“象”治疗医者所感知的、患者客观意义上的“象”。这一境界只有在排除杂念、大医精诚时才能达到。因此，本态意境是理想化的境界，是中医学家追求的目标。临床过程越接近本态意境，对客体认识的真实性和有效性越好，临床疗效越佳。追求真值是医生的终极目标。

意象意境

即融入了感悟与体验，医者所感知的常常是具有个性思维特点的“象”，为医之常态，属于主观的“象”，也就是医生通过四诊所获得病情资料。因为医意的三个层次都与医者知识库、经验多寡、推理方式等个体因素有关，会影响“象”的生成，很难达到纯粹的本态意境，所以意象境界是普遍存在的，意象意境以越来越接近本态意境为基础，最终以实现“道生智”“玄生神”为目标。（王忠 王永炎  中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 

（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2021年第27卷第7期）