论中医之渴

•除消渴外，渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为水津匮乏、濡润不及和水津不化、未得济用两类。

•渴之辨证具有重要意义，可藉以判别病变的表里、寒热、虚实，推测疾病是否传变，判断疾病预后等。

渴，是口干欲饮水的一种感觉。作为症状，可见于多种病变过程中，表现则有程度之分、形式之别等。中医临床对口渴的辨证非常重视，也颇为细致，但分类似嫌繁杂，不利于把握与应用。兹对此加以梳理分析。

渴之理

一般而言，渴缘于体内缺水。临证中却非尽如此，有许多病变并不缺水，而因水液代谢失调也表现为渴。

《素问·经脉别论》详细论述了水饮入胃后在体内的运行、敷布过程，谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”《四圣心源》对此认为：“水谷入胃，消于脾阳。水之消化，较难于谷，缘脾土磨化，全赖于火。火为土母，火旺土燥，力能克水，脾阳蒸动，水谷精华化为雾气，游溢而上，归于肺家。肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。”《素问·逆调论》还指出“肾者水脏，主津液”，强调水液的输化有赖于肾气的蒸腾气化与司开阖作用。此外，作为“决渎之官”的三焦、“传导之官”的大肠、“州都之官”的膀胱，在水液代谢过程中也都发挥着通道的作用。《四圣心源》在释《灵枢·营卫生会》所言之“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”时曰：“气水变化于中焦，沤者，气水方化，而未盛也。及其已化，则气腾而上，盛于胸膈，故如雾露。水流而下，盛于膀胱，故如川渎。川渎之决，由于三焦。”

尤需强调的是，水在体内的运行与利用过程，始终离不开阳气的温运与气化，因“阳动而散，故阳化气”（《类经》）。唯此水液经气化成为津液，方能为人体接受与利用，以雾状的形式上潮则口不觉渴，故而有学者称津液为“气化之水”。否则，水或成为死水，即使体内水再充裕也难为用。故而如《医理真传》言：“水离乎气，便是纯阴。”

渴之类

《素问·奇病论》中载有消渴一病，由脾瘅转化而成，言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”张仲景则把口渴都归为消渴，具体包括厥阴之消渴、气血津液不足之消渴、小便不利之消渴、小便利之消渴、阳明内热之消渴等。

除消渴外，渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为以下两类。

水津匮乏，濡润不及

引起水津匮乏的原因很多，或可见于以下几种情况：

一为火热耗伤。火为热源，热为火性，火热蒸化最易伤津。当病变过程出现阳热偏盛的状态，如感受风热、暑热、燥热，内生积热、郁热、瘀热等，均会造成对水津的耗损。即如《伤寒六书》言：“渴者，里有热也，津液为热所耗。”

二为水津或血液丢失。人体代谢或病变过程中的大汗淋漓、呕吐频频，或泻利太过等，都可造成体内水津的直接流失。如《伤寒论》曰：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”（26条）、“太阳病，重发汗而复下之，舌上燥而渴”（137条）、“伤寒五六日，已发汗而复下之……渴而不呕”（147条）、“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168条）、“下利六七日，咳而呕渴”（319条）等。《伤寒证辨》对此总结曰：“渴病，多因汗吐下伤其津液，致令胃中干燥，故引饮也。”此外，血液由营气和津液所组成，故而《素问·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”《伤寒论》也告诫曰“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”。由此可知，出血过多也可致渴。

三为阴液素虚。禀赋不足，或后天的某种生活方式，如素嗜辛辣炙煿、不渴不喝的习惯等，入不敷出，日久则会形成阴液亏虚的体质状态。

水津不化，未得济用

水津之化，全赖于气。水津不化，虽多不济。临证大致可见以下情况：

一为阳气虚衰。当脏腑功能衰减或阳气温化无力时，水即不归正化而可生成湿、痰、饮等病理产物，如此停留蓄积，却不能敷布为用。

二为湿邪阻滞。湿性重浊、黏腻，感之易困遏脾气，使其难以运化、升清；或饮食不节，或久病致脾虚，运化无力，也致水津停而不布，或为湿、为泄、为肿等。

三为气机不利。气不行则津不布而致渴，每与小便不利并见。如五苓散证之渴，缘于太阳经邪不解，内传于腑，使膀胱气化功能紊乱，升降失常，水液不能畅泄而小便不利，不能上承而渴。

四为血瘀阻滞。气行不畅，或跌打损伤，均可造成瘀血阻滞经络，津液不能循经上布于口。如《金匮要略》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”又云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”唐宗海进一步分析道：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”

渴之征

渴之辨证具有重要意义，可藉以判别病变的表里、寒热、虚实，推测疾病是否传变，判断疾病预后等。

临床常以口渴饮水的情况来判断津液是否损伤，应了解欲饮或不欲饮、饮水多少、喜冷饮或热饮等。为做到辨证准确，还应结合伴发症如发热与否、口味异常、二便情况，及舌苔厚薄、舌上枯润等进行综合分析。

一般而言，口不渴者为津液未伤，多见于寒证或表证；口渴者为津液已伤，多见于热证或里证。渴喜凉饮，为热盛伤津；渴喜热饮，为阳虚或阴寒偏盛。

发热而渴者，热在气分；大热大渴，脉洪大者，为阳明经证；渴而腹满便结，为阳明腑实证；渴而小便不利，为邪入膀胱，气化不利。

渴而口苦者，多为肝胆火盛；渴而口酸者，多为木火伤津；渴而口咸者，多为肾水不足；渴而口甜、舌苔腻者，多为湿热。

渴而不欲饮者，或见于热入营分，可伴见发热口渴、舌红绛等；或见于湿浊阻滞，可伴见口黏腻、舌苔腻等；或见于阴虚，可伴见潮热、盗汗、颧部潮红、舌质红苔少等；或见于瘀阻，可见渴而漱水不欲咽、舌上有青紫瘀斑等。

渴而多饮，伴见多尿、多食、消瘦等，多为消渴病。

津与液同质而有别，《读医随笔》对此有详解：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”津与液亏均可致口干渴，细分则可言：口渴欲饮者为津伤，口干欲润者为液耗。

张仲景极为重视辨“渴”，或把其作为鉴别太阳伤寒、太阳中风和太阳温病的重要依据，谓“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”（6条）；或把其作为病在太阴、少阴的依据，如“自利不渴者，属太阴”（277条），“自利而渴者，属少阴”（282条）；或用于辨别水停中焦与水蓄下焦，如“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（73条）；或用以辨别病性寒热，如“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（386条）。

渴之治

水津匮乏，虚则有需，需则宜补，一要清除病因如清热、止汗、止泻等以防再耗，二要补充津液以助已耗，药如沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、天花粉、知母，及食药两用的梨、苹果、荸荠、甘蔗、藕、鲜芦根等，方如白虎汤、益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等。此外，对于热性病的治疗，由于津液持续耗损，易生痉厥变证，还可通过用大承气汤等以通大便、泻实热、除燥结，进而保存津液，此为急下存阴法。

水津不化者，情况则相当复杂，理应在辨证的前提下，消除妨碍水津气化的各种原因。

张仲景治渴极为详细，通过辨病机、审病因、分病性、定病位，随证治之，灵活运用。所用之法概有如清热生津之白虎汤、益气生津之白虎加人参汤、通阳化气之五苓散、养阴利水之猪苓汤、清热利湿之茵陈蒿汤、温补肾阳之肾气丸、温中健脾升清之理中丸、利水化饮之茯苓泽泻汤、攻逐水饮之己椒苈黄丸、回阳救阴之四逆汤或四逆加人参汤等，也有更为直接的补水法及食粥法，如《伤寒论》有“欲得饮水者，少少与饮之”（71条），“渴欲饮水者，少少与之愈”（29条），《金匮要略》有“若呕已后渴者，大麦粥服之”等记述。此外，《伤寒例》还对时气病渴的调护方法作了详细介绍，指出：“凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也，何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之。与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者，乃强与饮之，因成其祸，不可复数。”至于瘀血之渴，张仲景未出治方，唐宗海则言“小柴胡汤加丹皮治之，血府逐瘀汤亦治之”。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）