论中医之闭

•今天的许多疾病，如脑卒中、心肌梗死、冠心病心绞痛、慢性阻塞性肺疾病、肠梗阻、结石梗阻、血栓闭塞性脉管炎等，大都存在着与闭之病证相关的各种病理变化。

•闭作为一种病机，反映的是气机阻滞的状态，由此引发的病证，体现的则是不同部位、不同病因、不同形式、不同程度的不通。

闭，繁体作“閉”，《说文解字》释义为“阖门也。从門；才，所以歫（拒）門也（即用来顶住门板的木棍）”，引申有闭合、堵塞、禁绝、停止等义。在中医学中，闭或作为病机，或作为病证，记述却因无明晰标准而显得杂乱。兹结合文献加以梳理。

闭之机

中医学认为，气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气之于人，是成形之基，也是动力之源。其以升降出入的基本形式，一直保持着弥散的流动状态，可谓“生命不息，气行不止”，即如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”

气的运行必有相应的通道，中医文献对此论述较少，但应不外乎人体气能通行的各种管道、空腔、腔隙、孔窍等。当这些通路为寒、湿、痰、瘀等病理产物所阻而发生堵塞时，即可成为气闭状态。由于气是一种能量与动力，人体内的血与津液等都要经其气化和推运，才能敷布全身而为用，因此气行无力也可致闭。

腠理是指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤、肌肉间隙的交接处，是人体渗泄液体、通连内外的通道，卫气充斥其中，并控制和调节其开合。当外感寒、湿等邪，即会使其闭塞而见无汗等。《素问·阴阳应象大论》言：“阳胜则身热。腠理闭，喘粗为之俛仰，汗不出而热……”《素问·调经论》亦言：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《灵枢·五癃津液别》还云：“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”

三焦《类经》言：“盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”一般是指位于躯体和脏腑之间的空腔，是上焦、中焦和下焦的合称。后世据《难经》之说，认为三焦是人体元气（原气）升降出入的道路。当邪壅其中，三焦闭阻或见肺气不利的胸闷、气喘，大肠传导不力的大便秘结；或见浊气弥漫三焦的小便不通与呕吐（二者并见为关格之征）。

肺由于结构与性能，肺与气的关系尤为密切。肺左右各一，呈分叶状，《难经·四十二难》谓其“得水则浮”，《医宗必读》谓其“虚如蜂窠，下无透窍，吸则满，呼之则虚”。其上通鼻窍，外合皮毛，与自然界息息相通，与大肠相为表里。主要功能为主气、司呼吸，朝百脉，通调水道。《临证指南医案》曰：“肺为呼吸之橐籥，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。”其间若有邪实填充其中，则可致肺壅而成闭，如哮病发作期的病机要点即为痰阻气闭。

经脉是人体内运行气血的道路，联系脏腑、体表以及全身各处的纽带。气行其中谓之经气。当感受寒、湿，或内生痰、瘀等，临证可见下肢紫暗、麻木或冷痛，或经少、血块黯紫或停经等。

孔窍窍分两类，一类是官之窍，即位于体表、与外界相通的孔洞，如九窍，七窍，汗窍（又名鬼门、汗孔、玄府、气门），津窍，精窍，乳窍等。这些官窍每与脏腑通连，如肺窍之鼻、肝窍之目、心窍之舌、脾窍之口、肾窍之耳等。一类是神之窍，古人认为心有窍、主思考，神志清晰、思维敏捷取决于心窍开启。此外，李时珍提出“脑为元神之府”，认为脑为精神活动之所在，后世又称为“脑窍”。而心窍与脑窍都是虚实结合的具象概念。当官窍被闭，则其职失守，如鼻塞失嗅、耳闷耳聋、大便秘结、小便点滴不通等，如《黄帝内经太素》言“阴胜，则脏气无卫，故外九窍闭而不通也”；而神窍被闭，则可见昏不识人等。

闭之证

历代文献中以“闭”命名的病证很多，尽管命名的角度与标准并不一致，但都具有气机闭阻的特征。兹举例如下：

闭证是中风“中脏腑”的一种形式，多因风阳暴升，与痰火或痰湿相加，迫使血气并走于上，阻闭或蒙蔽脑窍而致，临证可见突然昏仆、神志不清、半身瘫痪、口歪流涎、舌强失语等。《医宗必读》提出：“凡中风昏倒……最要分别闭与脱二证明白。如牙关紧闭，两手握固，即是闭证。”根据所兼有无热象，又进一步可分为阳闭、阴闭。此外，《内经》中闭证还指大便或小便闭而不通，如《素问·举痛论》言：“或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者。”《素问·标本病传论》云：“膀胱病，小便闭。”

风闭《金匮翼》指感受风邪而致便秘者，谓：“风闭者，风胜则干也。由风搏肺脏，传于大肠，津液燥涩，传化则难。或其人素有风病者，亦多有闭，或肠胃积热，久而风从内生，亦能成闭也。”《妇科三字经》中则指产后痉风，谓：“产时血去太多，经络空虚，风邪乘虚而入，忽然口噤昏倒，角弓反张，此名风闭。”《麻疹阐注》中则把麻疹闭表，疹难透出者谓之闷瘄，其中把出疹时感受风邪，闭塞汗孔，症见恶寒鼻塞、毛窍竖起、气粗喘闭，甚则角弓反张、手足拘挛、眼白足冷、大便清利者谓之风闭。

痰闭《麻疹阐注》中指闷瘄的一种，每因痰饮素盛，内迫于肺，肺气不宣而致疹难透发，症见气急发喘、满口痰涎、咯痰不出、喉间有声等。《串雅内编》则载有痰闭惊厥，由风痰阻闭经络致，症见牙关紧闭、双目上窜、四肢抽搐。此外，痰闭也指痫病发作，风痰壅盛而致上闭清窍者，症见昏仆、手足搐搦、二目上视、口吐涎沫等。

气闭常由大怒气逆，冲扰、闭塞清窍而致，与气厥大致相似，即如《素问·生气通天论》云“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，《素问·调经论》亦言“血之与气，并走于上，则为大厥”。临证可见猝然昏仆、不省人事、牙关紧闭、两手握固、二便不通，状如厥证而无四肢逆冷，状如中风但无口歪、半身不遂等后遗症。《金匮翼》中则指便秘的一种，谓：“气闭者，气内滞而物不行也。其脉沉，其人多噫，心腹痞闷，胁肋胀。”《景岳全书》中也指癃闭，谓：“气闭证当分虚实寒热而治之。凡气实者，气结于小肠膀胱之间而壅闭不通，多属肝强气逆之证，惟暴怒郁结者多有之。”

血闭即经闭，亦称闭经或月闭，指女子月经当来不来者。如《素问·评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也。”

火闭指因火邪上炎所致之听力下降者。《景岳全书》言：“风火闭者，因诸经之火壅塞清道，其证必哄哄熇熇，或胀或闷，或烦或热，或兼头面红赤者是也。”《麻疹阐注》中也指闷瘄的一种，谓：“火闭者，面红目赤，肌肤焦热，舌燥唇裂，大便或闭或泻，甚至气喘狂叫，神昏错语，扬手掷足，喜就冷处。”

其他尚有以部位命名者，如喉闭，《儒门事亲》指咽喉肿起、喉道闭阻的病证，多由肝肺火盛，复感风寒或过食膏粱厚味而成。《医宗金鉴》有歌诀云：“喉闭肝肺火盛由，风寒相搏肿咽喉，甚则肿痛连项外，又有酒毒当细求。”另外又是喉痹的别名，与今之咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等相似；还是飞蛾喉的别名，如《喉科秘旨》云：“积热风痰喉欲闭，因生血泡在喉间。”又如儿科的肺闭喘咳，每由邪气（风寒、风热、痰热等）壅阻于肺，肺气郁闭不宣，而出现以发热、咳嗽、气促、鼻煽、面色苍白、口唇发绀等，与今之小儿肺炎相似。

由上述可以看出，今天的许多疾病如脑卒中、心肌梗死、冠心病心绞痛、慢性阻塞性肺病、肠梗阻、结石梗阻、血栓闭塞性脉管炎等，大都存在着与闭之病证相关的各种病理变化。

闭之治

闭成必有邪阻，法当祛邪开闭。然由于闭之成因、部位、性质、轻重有别，因而治疗当详加区分，细致判断，找准肯綮。

总体而言，一旦成闭，多急而重，而神窍之闭尤急，治疗更应刻不容缓，从速治标。如中风之阳闭，治宜凉开，即辛凉开窍、清肝通腑，方用至宝丹灌服或鼻饲，并用羚羊角汤、大承气汤加减；中风之阴闭，治宜温开，即辛温开窍、豁痰熄风，方用苏合香丸溶后灌服或鼻饲，并用涤痰汤加减。二者又均可速用通关散（皂荚、细辛）吹鼻取嚏。又如气闭神昏及痫病发作期的处理，均可强刺人中、合谷等穴，以开闭醒神。

一些闭证未有神昏之症，却因病势急迫，痛楚明显，治亦不敢从容。如哮病发作期，治宜豁痰以解肺闭，可选用控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）或白金丸（白矾、郁金）、皂荚丸（皂荚）等。再如脱疽，由于经脉有栓，闭阻不通，故而冷痛剧烈难忍，治当活血通络止痛，尤其是要用破血药，如大黄、桃仁、红花、乳香、没药、地龙、水蛭、虻虫等。又如癃闭之小便不出，宜查明原发病，并可即用炒盐热敷脐部，或取吐，或取嚏，或导尿等。朱丹溪曾以吐法治疗“积痰在肺”的小便不通，言：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。”后世喻此治法为“提壶揭盖”。

至于其他之闭，病势则相对较缓，如感寒之后的恶寒、无汗等，由营卫郁闭而成，治宜辛温散寒、发汗解表。再如便闭，宜分清热、气、虚、冷而选方用药。

综上所述，闭作为一种病机，反映的是气机阻滞的状态，由此引发的病证，体现的则是不同部位、不同病因、不同形式、不同程度的不通。从概念本身而言，在诸多反映不通状态的词语如阻、遏、滞、窒、痞、结、痹、郁、瘀等中，闭之情势应属最为急重。但由于这些概念的严谨性、客观性不足，区分度不高，临证时还需综合判断，随机应变。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）