论中医诊疗的个性化

•对同一问题各抒己见的“百家争鸣”，一方面促进了学术交流与发展，另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。

•药物各有偏性，组方各具特点，而医者对其性能的理解角度与把握程度不一，因而即使在治法相同的情况下，选方用药也会时有出入，尤其是在药味、药量上表现更明显。

•蒲辅周认为一人一方是“辨证论治的真谛”，但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时，却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。

在辨证论治原则的指导下，中医学临床诊疗展现出一大特色——个体化方案，即对患者病情进行综合分析，得出辨证结论，据此制定符合个体实际的治疗方案。而在这一过程的每个环节，医者的自身因素，如习医经历、学术倾向、用药习惯，甚而性情等，也都起着或隐或显的背景性作用，久则还会形成自己的诊疗风格。这种现象在名医大家的诊疗过程中比比皆是。兹就医者诊疗中的个性化现象作一梳理分析。

百家争鸣的利与弊

中医学源于生活与临床实践，其形成经历了一个漫长的积累过程。由于中医学采用了时行的阴阳五行学说作为说理工具，并在对人体结构基本了解的基础上，构建了别具一格、兼具自然科学与社会科学特性的生理学、病理学及与治疗相关的药物学、方剂学等，因而其理论体系与古代哲学渊源深厚，与中国传统文化融为一体。但与此同时，这种重于宏观、偏于定性、虚实相兼的风格，又明显存在着准确性与规范化的不足，为习者留下了过大的意会空间。东汉医家郭玉为此叹道：“医之为言，意也。”

晋代《针灸甲乙经·序》有“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”之言，道出中医有学派之分的事实。可以说是独特的文化与时代背景，造就了中医学“一源多流”的学术景观。具体表现为学说或观点纷呈，学派或流派林立，如影响深远的有医经学派、伤寒学派、河间学派、易水学派、攻邪学派、滋阴学派、温补学派、温病学派等。另外尚有众多的具有一定区域性的流派，如新安医派、孟河医派、钱塘医派、吴中医派、岭南医派、海派中医、火神派等。这些学派或流派大都特色鲜明，自成体系，代有传人。

师承授受是千百年来中医教育的主要模式。由于师者各有学术主张，自成一说，因而在此背景下，习者于每天的听课侍诊中，耳濡目染，潜移默化，不知不觉便留下了各门派的烙印。

尽管现今院校教育在很大程度上已取代了传统的师承教育模式，医者大都受过规范、系统的中医理论教育与培训，但学术流派的影响力还广泛存在，不少医者在诊疗中或拜于某师，或私淑某家，并藉此形成自己的学术风格。

对同一问题各抒己见的“百家争鸣”，一方面促进了学术交流与发展，另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。以消渴病为例，从各个病位（肺、肝、脾、胃、肾、心）论治者有之，从不同病性（气虚、阳虚、阴虚）论治者有之，从各种病因（燥、湿、痰、瘀）论治者有之，林林总总，观点竟有十数种之多。再如对新冠肺炎的认识，一些业内名家就有寒湿疫、温热疫、湿毒疫、冬瘟湿疫、湿热疫、浊毒疫、温热浊毒、寒湿热浊毒，及湿热虚毒瘀并存等十余种观点。

医家用药各有偏好

“法随证立，方从法出”是中医学辨证立法选方的基本原则。由此出现了证同治亦同的“异病同治”，证异治亦异的“同病异治”。尽管如此，实际过程却存在着千差万别，充斥着个性因素。这是因为辨证时难免要受医者的学术观点、临床经历等的影响，因而常见对同一病证的判断侧重不同，进而治疗也会各有千秋。

用药过程更是如此。由于药物各有偏性，组方各具特点，而医者对其性能的理解角度与把握程度不一，因而即使在治法相同的情况下，选方用药也会时有出入，尤其是在药味、药量选择上表现更为明显。这也是中医临床经验表现最为集中的一个领域。

先贤早有“用药如用兵”之喻，认为用药治病犹如派兵遣将抗击敌寇，唯有知己知彼，方能百战不殆。知彼者，应知晓病因、病位、病势、病性；知己者，当明晰药之气、药之味、药之能、药之至、药之势。这显然需要经历一个反复察验、日臻完善的认识过程，其间对一些药物个性的认识更是要通过用和悟而逐步加深，自然会带有医者的个性化印迹。

一些医家对某些药物体验深刻，把握细致，日久甚而会形成某种偏爱。如晚清刘鸿恩治疗杂病重视敛肝，并认为乌梅为敛肝补肝之上品。在其《医门八法》全书62个杂病方中，有52方选用之，自称“乌梅学究”，世称“乌梅先生”。再如近代张锡纯对石膏感悟透彻，赞誉有加，如称其为“清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，“治外感实热者，直如金丹”，还夸其“为药品中第一良药，真有起死回生之功”“能挽救回人命于顷刻也，是普济群生之药”，自创用石膏之方20余首，所用轻则用两许，常则四五两，重则可至七八两，且应用之巧，论理之透，无人能及，时称“石膏先生”。再如当代徐小圃，擅用小青龙汤、麻杏石甘汤加减，以麻黄宣肺为主治疗当时尚无特效药的小儿肺炎，因其效彰而得名“徐麻黄”。

诸如此类还有很多，如陆仲安擅用黄芪，孔伯华擅用石膏，施今墨擅用对药，汪逢春擅用鲜药，萧龙友处方首味常用沙参，朱良春、张炳厚擅用虫类药，吴佩衡、李可擅用附子，刘沛然擅用细辛……

组方讲谋略，用药有法度，医者的风格常体现在处方中。用药或轻巧灵动，即思路清奇明晰，处方味少量小，如叶天士、程门雪等；或厚实规整，即处方四平八稳，君臣佐使规范，用量整体较大，多用平和之品，如傅青主、王清任、张锡纯等。当然也有两者兼有者，如章次公、施今墨、姜春华等。此外，在名老中医的经验介绍中，我们还时常能领略到，用药或朴实无华、平淡无奇，或别出心裁、独具匠心；或用常药常量、轻灵和缓，或用奇药大剂、峻烈勇猛……既有细致入微的小处着眼，也有不拘小节的大处着手；既有随机应变之灵活，也有以不变应万变之定力；既有处变不惊、胸有成竹的从容气度，也有气势非凡、重兵闯关的超人胆略……

一人一方与一人一识

蒲辅周曾言：“善治病者，一人一方，千人千方，如一锁一钥，千锁千钥，务期药证相符，丝丝入扣”，并认为此乃“辨证论治的真谛”。但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时，却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。

人有其性各不同。患者是这样，徐灵胎对此有“病同而人异”之论，谓“七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利害亦相反矣。”医者也是这样，诊疗中的个人认识随处可见，即张景岳所言之“证随人见”。这种诊疗的个性化行为是经验主导背景下的一种结果，在现代医学诊疗中也同样存在，只是在中医学领域表现更为突出，这是因为中医的成长过程需要“勤求古训，博采众方”，汲取百家之长，研习众派之技。

学习各家之长，既要持中守正，不偏不倚，又要师而不泥，灵活变通，即如先贤言“检谱对弈弈必败，拘方治病病必殆”，还需摒弃门户之见，避免厚己薄人。清代费伯雄曾明确反对后世医家学派间的偏执之争，并谆谆告诫：“吾愿世之学者，于各家异处，以求其同。则辨证施治，悉化成心，要归一是矣。”

习医讲究境界，并由此而有认知的深浅、风格的差别。清代曹仁伯在《琉球百问》中说得好：“学医当学眼光，眼光到处，自有的对之方，此中有说不尽之妙。倘拘拘于格理，便呆钝不灵。大约功夫到时，眼光中无相同之病，看一百人病，便有一百人方，不得苟同，始为有味。若功夫未到，便觉大略相同。”浙江名医范文甫也言：“医之用药与大将用兵、文人操觚无异也，随机应变，自抒机杼而已。看一病，立一方，有此用之而效，彼用之而不效；此用之而得生，彼用之而死者，何也？机杼不同也。”

从个性化诊疗特征来看，中医的疗效水平更多取决于医者的知识结构和思维能力，而与年龄并没有必然的关系。医者从开始临诊到形成个性化诊疗特征，其诊疗水平在这段成长期里，的确是随着年龄增长、阅历增加、经验积累而逐步提高。但当个性化诊疗形成之后，其诊疗水平就基本上处于一个平稳的状态。

个性化诊疗取决于医者的经历与经验，是思维定势的表现。而这种惯性思维，是在长期的学习与模仿中不知不觉形成的，即如《荀子》所言之“积行成习，积习成性，积性成命”。在情境不变的前提下，它使人能够应用已掌握的方法迅速解决问题。而在情境发生变化时，它又会妨碍纳新，成为创造性思维的枷锁。

综上所述，诊疗的个体化与个性化是中医临证的两大特征，前者针对的是患者，后者涉及的是医者。这种诊疗行为特征的出现，有着内在的必然性，因而应理性看待。笔者认为，就个性化诊疗而言，在思维定势形成之前，应力求打牢专业基础，广采博猎，兼收并蓄，反复临床，勤加演练，养成纯正的中医思维习惯；在思维定势形成之后，还要不断学习借鉴，汲取新知，并敢于突破自我，学以致用，提高疗效。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）