论中医之积

•积之形成有外感、内伤两类原因：外感者，可因感受外寒或寒湿之邪，致津凝血结，渐成积聚；内伤者，可因情志太过或饮食、起居不节，致气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀，久而成积。

•中医之积包括两大类病证：一是指腹内结块固定不移者，如腹腔肿瘤、肝脾肿大等；二是指小儿伤食所致的积滞或疳积，多属消化功能紊乱或消化不良。

积，繁体为“積”，《说文解字》释为“聚也”，本义为谷物堆积。在中医学中，积作为一个常用词，或表示一类病证，或表示一种病机，文献记述较为杂乱，所指所识不一，影响着理解与应用。兹对此加以梳理。

积之类

在《内经》中即有“积”“积聚”等病名，但未加定义，且多处记述各有差异，大抵是指腹内积块坚硬不移、痛有定处的一类疾患，其范围涉及多个章节中诸如伏梁、肥气、痞气、息贲、贲豚、肠覃、息肉等病证。此外，《素问·奇病论》有“息积”一证，表现为“病胁下满气息，二三岁不已”；《素问·六元正纪大论》中有“积饮”，《素问玄机原病式》释为“留饮积蓄而不散也”。《难经·五十六难》对五脏之积（即肝之积肥气、心之积伏梁、脾之积痞气、肺之积息贲、肾之积贲豚，后世简称为“五积”）的症状进行了详细描述，其后的《诸病源候论》《太平圣惠方》《景岳全书》《证治汇补》等论积皆以此为据。

积与聚相近，须加以鉴别。《难经·五十五难》辨此甚详：“气之所积，名曰积；气之所聚，名曰聚。故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处谓之聚。”《景岳全书》进一步释之曰：“积者积垒之谓，由渐而成；聚者聚散之谓，作止不常。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故曰积。或聚或散者，本无形也，故曰聚。诸有形者，或饮食之滞，或脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成块者，皆积之类。其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类。其病多在气分，气无形而动也。”

积聚与癥瘕相似，各家观点同中有异。如《中藏经》言：“积者，系于脏也；聚者，系于腑也；癥者，系于气也；瘕者，系于血也。”《圣济总录》则认为：“癥瘕结癖者，积聚之异名也。证状不一，原其根本，大略相类。”又云：“牢固推之不移者癥也”“浮流腹内，按抑有形，谓之瘕。”《医学入门》等以积聚为男子病，癥瘕为女子病加以区分。《杂病源流犀烛》则言：“痞癖见于胸膈间，是上焦之病；痃积聚滞见于腹内，是中焦之病；癥瘕见于脐下，是下焦之病。”

宋代以后，积证的范围扩大，饮食所伤而致的食滞气结等也被列入其中。如《太平惠民和剂局方》载有“五积”（寒、食、气、血、痰五邪之郁积）；《儒门事亲》载有“九积”（食积、酒积、气积、涎积、痰积、癖积、水积、血积、肉积）；《世医得效方》载有“十积”（食积、酒积、面积、肉积、鱼蟹积、果菜积、茶积、水积、血积、虫积）；《杂病源流犀烛》则在五积之外，又列酒、食、面、肉、果、菜、茶、水等十八种积。

《幼幼新书》把小儿常见的食积名为“积滞”，并列有“奶积候”“食积候”“中脾积候”“虚中积候”“实积候”等。《婴童百问》描述了小儿积滞的临床表现，谓“面目黄肿，肚热胀痛，复睡多困，酷啼不食，或大肠闭涩，小便如油，或便利无禁，粪白酸臭，此皆积滞也”。《明医指掌》亦云：“小儿有乳积、食积、气积、惊积、虚积、实积、积块之不同。惟夜间有热，肚热面黄者，伤积之明验也。”对于积滞之演变，《证治准绳》言“积为疳之母。所以有积不治乃成疳候”，并集诸家之论，列举疳证61候，而《医宗金鉴》划分为疳证19候。

积之成

在生命活动过程中，伴随着脏腑运转，人体的气血津液等循着各自的通路进行着升降出入的新陈代谢。这些物质在释放能量、保障生命活动的同时，也会产生一些废物，若不及时清除，则会对人体造成损害。当脏腑受损，功能受碍，或代谢通路受阻时，这些废物不仅会不断产生，运送不及或不畅也都会使其停留、停滞、停积，久则从无到有、从小到大、从软到硬，渐次成积。此如《医述》云：“诸积之成，莫不由痰食死血，人共知之。讵知痰食死血，乃成积之质，而非成积之本也……积何由生？唯气郁而湿滞，湿郁而热生，热郁而痰结，痰郁而血凝，血郁而食不化，食郁而积乃成，此六者相因致病。古人所以云：六郁为诸积之本也。”《修昆仑证验》亦言：“夫微之显者，积也。人身皮里膜内必有津液滋润其间，乃气血之所生也。及气血因感伤而停滞，则津液变涎沫以凝结，气血可以复通，凝结不能再解，潜孳暗长，无减有增，此积之所由成也。”

关于积之形成，《内经》认为有外感、内伤两类原因。外感者，可因感受外寒或寒湿之邪，致津凝血结，渐成积聚。如《灵枢·百病始生》云“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”；又曰“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积”“……寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日久成积”。内伤者，可因情志太过，或饮食、起居不节，致气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀，久而成积。如《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液濇渗，著而不去，而积皆成矣。”

历代医家大都强调正气在积证形成中的作用，如《景岳全书》言“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”，而“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《活法机要》则径言：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《医宗必读》也认为：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

至于小儿积滞，成因无外乎乳食不节或脾胃虚弱。如《笔花医镜》言：“诸积皆属于脾。脾土果旺，则何物不化？至于成积，脾力之弱可知已。”《保婴撮要》亦云：“凡小儿积滞或作痛，皆由乳哺不节，过餐生冷，脾胃不能克化，停滞中脘，久而成积。或因饱食即卧，脾失运化，留而成积。”

积之治

根据积的病证特点，《素问·六元正纪大论》明确指出“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，要求攻邪必须顾护正气。至于如何“犯而衰之”，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”等原则均适用。

后世治积均以此为遵循，如《景岳全书》提出“治积四法”，即攻、消、散、补，并认为“治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，“凡积坚气实者，非攻不能去”“凡不堪攻击，止宜消导渐磨”。《医宗必读》说得更为清晰：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受邪渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”《叶选医衡》亦言：“盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕，所以去之者，亦当有渐，太急则伤正气。正气伤则不能运化，而邪反固矣。”《医学心悟》提出以消治积时言：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”《医宗金鉴》总结治诸积大法歌诀曰：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病急，大积大聚衰其半，须知养正积自除。”

《临证指南医案》治积颇有独到之处，谓：“着而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也。又云：初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物，松透病根，化裁之妙，于古人书引伸触类而得。昔贤于五积、九积治法颇多，大略消补兼施，并以所恶者攻，所喜者诱尔。”

《和剂局方》中有主治寒、食、气、血、痰等五邪之积的五积散（白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮），《丹溪心法》中有主治气、血、火、痰、湿、食六郁的越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、栀子），对于积证初起、有块不坚者都可辨证选用。

对小儿积滞的治疗，基本思路是消食导滞或健脾消积，方如《仙拈集》中的消积散（黑丑、槟榔、大黄、木香），《内外伤辨》中的枳实导滞丸（枳实、大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻），《万病回春》中的肥儿丸（人参、白术、茯苓、黄连、胡黄连、使君子、神曲、麦芽、山植、芦荟、甘草）等。此外，中医治疗积滞还摸索出很多具有特色的非药物疗法，如针刺四缝、捏脊、揉天枢等。

综上所述，中医之积包括两大类病证：一是指腹内结块固定不移者，一般涉及多种原因引起的腹腔肿瘤、肝脾肿大等；二是指小儿伤食所致的积滞或疳积，多属于消化功能紊乱或消化不良。二者虽皆名“积”，然其病因、病性、病情等都大有不同，因此临床应首先明确原发病诊断，恰当把握攻补关系，尤其是对肿瘤相关疾病的处理，既要有正邪不两立的勇气，也要有力戒正邪同归于尽的谋略。从临床实际看，紧护正气、适度妥协、与瘤共存，不少时候不失为一种明智的选择。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）