善治者必求于势

　　势，本义为一种力量的惯性趋向，引申指某种状态。病势，即是指疾病的情势，包括目前态势与发展趋势。分析、判断病势，对于把握疾病的宏观、整体情况，确立适当对策具有重要意义。兹对此加以辨析。

病势判断的方法

　　中医学认为，疾病的发生是正邪相争、阴阳失衡的结果。因此，病势都是阴阳盛衰的具体反映。

　　轻重缓急之势

　　病之轻重是医者首先要判断的基本内容。一般所依据的标准主要有二：一是“神”的状态，即“得神”与“失神”，是所谓“得神者昌，失神者亡”。所谓失神，是指脏腑精气大伤、机能衰减、每见于久病重病者之象，如目无光彩、面色晦暗、精神萎靡、反应迟钝、意识模糊、手撒尿遗、骨枯肉脱、形体羸瘦等。二是胃气的状态。《素问·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”《脾胃论》曰：“人以胃气为本。”《临证指南医案》曰：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧。”判断胃气有无，《素问·平人气象论》提出“人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也”。所谓真脏脉，指在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象，是病邪深重、元气衰竭、胃气已败的征象，即《素问·玉机真藏论》谓：“真藏脉见，乃予之期日……诸真藏脉见者，皆死不治也。”故又称怪脉、败脉、绝脉、死脉，如鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉等。

　　疾病的急缓表现于发病形式，取决于正邪力量对比及邪气的性质，也与发病诱因及体质有密切关系。一般而言，外感病变较急，内伤病变较缓。外感病变中，温热、疫毒之邪致病较急，寒、湿之邪致病较缓；内伤病变中，过食或误食者，大怒、大喜、大惊者致病急，少食或偏食者，多忧思者，及痰、瘀等继发性病因者致病缓。总体而言，阳胜则热，阴胜则寒，阳证、热证者多急，阴证、寒证者多缓。

　　疾病的轻重与缓急之间有着一定关联，即病势急者多重，病势缓者多轻。但不少情况又非如此，如外感者发病多急，而大都轻浅；正气耗损或痰、瘀所致者发病多缓，却大都深重。

　　升降出入之势

　　升降出入是气机运动的基本形式，亦是生命活动的根本保证，即《素问·六微旨大论》曰“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。升降涉及病势之上下，出入关乎病势之开阖。升降出入异常广泛存在于病变过程中。就升降而言，或当升不升，如脾气不升可见面色不华、眩晕、耳聋、腹胀、便溏等；或当降不降，如肺、胃不降可见咳嗽、气喘、胸闷，或呕吐、呃逆、恶心、腹胀等；或升之太过，如肝气过升、阳亢动风可见头部胀痛、眩晕、耳鸣，面红目赤，心烦易怒，甚至口眼歪斜、肢麻震颤、昏仆等；或不升反降，如脾气下陷可见脘腹坠胀、便意频频，甚而致胃、肾下垂或子宫、直肠脱垂等。就出入而言，或开之不及、当出不出，如无汗、便秘、小便点滴而出甚而不出等；或阖之不及、出之太过，如呼吸深长有余而呼出为快、汗出淋漓、大便质稀次多、小便频数、遗精等；或入之不足，如纳差、短气不足以息、呼吸短促难续而吸入为快等；或入之太过，如热毒内陷、疫毒内攻、寒邪直中三阴等。

　　此外，临证还常见一种紊乱之势，即脏腑气血失燮的紊乱状态，如心肾不交、肝脾失调、肝胃不和、营卫不和等。

　　传变顺逆之势

　　每一疾病都有其自身的演变发展规律，表现出相应的发展趋势。如外感疾病，六经病根据不同的条件可见循经传，越经传（如由太阳而传至太阴），合病（如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病），直中（即外邪不经三阳经而直中太阴或少阴），并病（即一经症候未罢又出现另一经症候者）等的演变趋势；温病则有卫气营血或三焦的传变规律，且伤寒与温病都有顺传与逆传的现象。但这些传变总体而言是有章可循的，其间有较为明显的质变征象，借此即可对疾病的演变趋势作出判断。如《伤寒论》第4条言：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第37条言：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”又如《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

　　至于内伤病变，证际之间也存在着相应的演变规律。如肝气、肝火、肝阳与肝风，就有着密切的内在关联，初者肝气郁结，继而郁久化火，肝火炎上则阳亢，肝阳不制则动风；又如肝为刚脏，体阴而用阳，其气主升主动，易亢易逆，为病则多扰及四邻，尤其易乘脾犯胃，即“见肝之病，知肝传脾”；再如心阳不振，不能化气行水，进而水饮内停，凌心而见心悸、水肿等。

　　总之，外感、内伤病变都存在传变，但传变与否、顺传或逆传、由表传里还是由里出表、由脏传腑还是由腑出脏、由轻转重还由重转轻等，则主要取决于阴阳盛衰、邪正消长的结果。一般说来，邪胜正虚是传变的基础与前提，同时人体内外环境的变化对其传变过程也起着重要作用。

　　中医学常据脉症相应情况来判断疾病的顺逆。脉症相应者主病顺，不相应者逆，而逆则主病凶。一般来说，凡有余病证，脉见洪、数、滑、实者为脉症相应，为顺，示邪实正盛，正气足以抗邪；若反见细、微、弱者为脉症相反，为逆，示邪盛正虚，易致邪陷。另外，《灵枢·玉版》《灵枢·五禁》中对内证五逆、痈疽五逆有详细论述，反映的是邪盛正虚、脏气大伤、气血耗竭、经脉气绝等的征象。

病势判断的意义

　　如果说“三因制宜”体现的是中医治疗学的个体化，“因势利导”反映的则是中医治疗学的谋略化。

　　“因势利导”其实是一种用兵之道，即《孙子兵法》之“善战者必求于势”，《史记》之“善战者因其势而利导之”。这种思想在《黄帝内经》中有充分体现，如确立治则时《素问·阴阳应象大论》提出“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”；在针刺治疗中，据《孙子兵法》“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之诫，《素问·刺齐论》提出“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”，《素问·阴阳应象大论》提出“病之始起者，可刺而已，其盛，可待衰而已”，《灵枢·卫气行》提出“谨候其时，病可与期，失时反候，百病不治。故曰刺实者，刺其来也，刺虚者，刺其去也”，《素问·疟论》提出“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”。徐灵胎在《医学源流论》“用药如用兵论”章节中谓：“一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰；数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师；病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。”

　　在《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的总则下，《黄帝内经》其他篇章还提出了“微者逆之，甚者从之”“间者并行，甚者独行”等权变之策。李时珍则在《本草纲目》中明确提出“急则治其标，缓则治其本”。

　　至于祛邪，中医学更是强调因势利导，如《读医随笔》中“凡治病，总宜使邪有出路”；《温病条辨》中“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”。

　　上海中医药大学姜春华教授针对温热病提出的截断扭转疗法，即为因势治疗的很好例证。其认为治急性病贵在早期截断，强调截病于初，采用“迎而击之”之法，故不循按卫气营血传变之序而尾随诊治之旧路，而是先发制邪、超前治疗，用大剂、重剂清热解毒之品直捣病巢，既可截断热邪去路、控制病邪蔓延深入，又能避免正气过度损耗。

　　综上所述，病势是疾病内在的一种演变力量，因而临证须审时度势，把握大势，及早干预，这就需要做到因势利导、顺势而为、寻机而动，即《宋史·卷二百六十·列传第十九》崔翰传中翰独奏曰：“所当乘者势也，不可失者时也，取之易。”这是一种治疗战略，也是一种治疗技巧。惟此才能成竹在胸，从容施策，找准治疗时机与切入点，确定恰当方药用量，进而获取治病防变、事半功倍之效，体味“四两拨千斤”之妙。（朱光 河南中医药大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）