“一则八法”管控糖尿病肾病

　　南征，1942年1月生，吉林省龙井人，长春中医药大学终身教授，长春中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，原卫生部、国家中医药管理局糖尿病重点学科学术带头人，首届全国名中医。从医56年，学验俱丰，对糖尿病及其合并症的研究与治疗积累了丰富的经验，提出了“糖尿病肾病”是糖尿病肾病的中医病名，被全国科学技术名词审定委员会审核通过并收录进《中医药学名词》。

　　南征在多年临床实践基础上，结合现代中西医研究糖尿病肾病的新进展，提出了“毒损肾络”病因病机学说和“一则八法”的糖尿病肾病管控机制，不仅得到了中医经典理论的支撑，同时也得到了现代研究及临床实践的验证，丰富和发展了糖尿病肾病中医病因病机理论，为中医药治疗糖尿病肾病提供了新的思路和方法。

　　以“一则八法”对糖尿病肾病患者管控，总的原则就是：医生为中心，患者为根本，发挥医生最大的主观能动性，促进医患和谐，增强患者依从性，实施医生对糖尿病肾病患者严格管控的有效机制，从而实现让这一类慢病患者延缓疾病发展、积极应对疾病、管控疾病、战胜疾病。

“毒损肾络”说

　　糖尿病肾病是糖尿病最重要和最常见的微血管并发症。现代医学对本病的病因及发病机理目前尚未完全阐明。糖尿病数年后，肾脏从肾小球、肾血管到肾间质，几乎均有受累。肾损害一旦发生，出现持续性蛋白尿后，病情不可逆转，往往进行性发展到终末期肾衰，是糖尿病患者的主要死亡原因之一，给社会和家庭带来沉重负担。现代医学尚无可以完全阻断糖尿病发生和发展的有效手段。

　　中医认为糖尿病肾病与肾虚关系密切，如《圣济总录》中载：“消渴病久，肾气受伤”；《石室秘录》云：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也”。南征认为，消渴病日久不愈，失治或治不得法，加之素体肾虚，痰、湿、瘀、郁、热、毒等各种病邪得不到及时化解，一方面可以直接损伤经脉，另一方面病久则传化，毒邪籍其攻冲走窜、耗伤人体津血，常挟痰、瘀、循经入络，波及肾脏，依附、结聚、蕴结于局部，蚕蚀、损伤肾络，同时又聚集为患，致痰瘀毒等再生，形成恶性循环，影响肾络的气血运行和津液的输布，致使肾之血络痪结肿胀，肾体受伤，肾用失职。因此，南征认为糖尿病肾病主要病机为毒损肾络。

　　毒邪为中医学病因学说中致病因素之一，毒邪盘踞膜原是糖尿病肾病缠绵不愈的原因之一。正如叶天士言“久病入络”，消渴日久不愈，湿浊痰瘀热互结成毒，损伤肾络，而成糖尿病肾病。糖尿病肾病后期，邪伏膜络，盘踞膜原，肾体用皆伤，肾中膜原卫气无力祛邪，邪气潜伏，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，因此病情缠绵不愈。

　　糖尿病肾病，古代没有与之对应的病名，医家多根据辨证进行治疗。南征认为，糖尿病肾病的可辨为4种证型：

　　湿浊兼瘀毒证 主要以祛湿化浊、解毒通络为主，主要方剂为消渴肾安汤（药物组成：覆盆子、木蝴蝶、血竭、丹参、草果、槟榔、金荞麦、黄精、紫荆皮、厚朴、土茯苓、黄芪、大黄、榛花等）。

　　气阴两虚兼瘀毒证 主要以益气养阴、通络解毒为主，主要方剂为《太平圣惠方》生地黄煎、枸杞汤合消渴肾安汤加减。

　　脾肾阳虚兼瘀毒证 主要以健脾温肾、解毒通络为主，主要方剂为四神丸合消渴肾安汤加减。

　　肝肾阴虚兼瘀毒证 主要以滋补肝肾、解毒通络为主，主要方剂为一贯煎、地黄生姜煎合消渴肾安汤加减。

“一则八法”管控糖尿病肾病

　　“一则八法”并非管控糖尿病肾病患者专用，而是针对中医疑难危重病症综合诊疗提出的管控原则，在施行中，会根据病种病情灵活运用。南征将“一则八法”运用于管控糖尿病肾病，取得很好疗效。根据“毒损肾络”是糖尿病肾病主要病机这一特点，南征提出了“益肾解毒通络”这一治疗糖尿病肾病的根本大法。此法是在解毒、祛毒、化毒基础上，结合叶天士提出的络病治疗以辛味通络法，运用辛味药以通络，配合滋补肝肾、益气养阴之药保肾以固本，共同起到治疗糖尿病肾病益肾、解毒、通络的目的。

　　“一则”的概念

　　“一则”，即诊治原则。治疗糖尿病肾病时，不限于气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、痰瘀浊毒、毒损肾络、邪伏膜原等，根据阴阳、寒热、虚实、表里、气血津液、邪毒、络脉等而辨证求因，审因治人，扶正祛邪，攻补兼施，动静相合，寒热并用，标本兼顾，上下兼治，内外同治，治病治本。

　　“八法”的内容

　　所谓“八法”，是“一则”的具体运用的八种方法，拓展了传统中医治疗手段，体现了生理—心理—社会的和谐统一。糖尿病肾病作为一种慢性疑难病，在现代医学尚无良好的治疗措施的背景下，南征根据《黄帝内经》《千金要方》等经典的论述，结合自身五十余年学养经验，打破了传统中医方法的局限，制定了切合本病的八种管控方法，其内容为：

　　一法：内外同治法

　　内治法是通过口服药物治疗疾病的方法。内治法在临床上既可单独使用，又可根据病情和外治法配合使用，相得益彰，收到更好的临床疗效。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”指出外治法与内治法只是在给药途径上的不同。中医内科疾病的外治法由来已久，本方法具有药少效捷、法简价廉、易于推广等特点。

　　二法：节食散步法

　　制定出热量饮食表格，加上禁忌有五：一饮酒，二吸烟，三咸食及面，四甜食，五生冷瓜果。

　　运动以散步为主，杜绝空腹运动。制定出三餐时间及餐后散步时间。适当进行中医养生保健运动，如太极拳、八段锦等，根据自己的体力采取适当的运动量，注意循序渐进。

　　三法：养生静卧法

　　重视养生，要避风寒，保温暖，调情志，避免生病。另外，患者要安心静养，对于不适合运动的患者，建议卧床休息。静，入静守意，静中有动，炼脏腑、经络，提高机体功能的养生法之一。

　　四法：标本兼顾法

　　患者为本，医者为标，医生应调动患者之防病、抗病、治病能力，调动患者的精气神，促患者早日康复。内因是关键，外因是条件，外因通过内因起作用之理，即标本相得之道。医生应做到“辨证求因、审因治人，治病治本。”以医生为中心，患者为根本，疗效为目标，建立正确的医患关系，达到管理患者，控制疾病的最终目的。

　　五法：反省醒悟法

　　《素问·上古天真论》云：“黄帝问曰：‘今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将失之耶？’岐伯对曰：‘今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。’”《黄帝内经》要求辨证求因，第一篇就从“反省”开始，医生告诫患者在吃、喝、便、溺、睡、动、情、测等方面深刻反省，早日康复。

　　六法：精神养心法

　　药治病不治神，患者不能只求医生，应同时努力自我调节。医生要尽量消除患者的焦虑、忧愁、恐惧等心理，激发患者内在的正气、正能量和精气神，提高患者战胜疾病的信心，从而使正气战胜邪气，早日达到阴阳平衡，实现康复。

　　七法：心得日记法

　　心得日记法，要求患者详细记录每天的“吃、喝、拉、撒、睡、动、情”，以便于医生指导患者进行自我管理，这是慢病管控的一个有效手段。患者按照要求记录血压、血糖监测情况，饮食内容、运动时间、服药情况等，更重要的是记录心理活动、心得体会、疑难问题，想法建议等。这不仅便于医生了解患者的精神和身体状况，还可以帮助患者形成自我监督的良好习惯，择其善者而从之，其不善者而改之。

　　八法：依从教育法

　　医生经过劝告说服，让患者依从医生用药、饮食、运动、监测等各种教育引导，通过讲清“败、善、便、苦”，达到医患协作，管控疾病的目的。

“一则八法”临床研究

　　南征课题组在2017年开始对中药联合“一则八法”治疗Ⅱ型糖尿病进行为期三年的临床研究，分为试验组：中药+“一则八法”；对照组：中药+常规教育。

　　自2017年6月～2019年6月，南征工作室收集门诊病例271例。试验组：137例，男61例，女76例，年龄19~65岁，病程1~25年。

　　对照组：134例，男63例，女71例，年龄20~62岁，病程1~22年。

　　两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。疗效判定标准：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定，综合评定疗效。显效：临床症状积分减少60%，糖化血红蛋白正常或下降≥1%；有效：临床症状积分减少≥30%，糖化血红蛋白下降≥0.5%；无效：临床症状积分无减轻或加重。

　　研究结果显示，试验组总有效率94.89%，优于对照组的88.06%。两组患者治疗前后实验室指标比较，两组患者治疗后FPG、PBG、HbA1c均较治疗前显著改善(P＜0.05)，但试验组下降优于对照组。

　　两组患者中医症状积分较本组治疗前显著降低（P＜0.05）；组间比较，治疗组中医症状积分较对照组显著降低，其中神疲乏力、五心烦热症状较对照组显著降低（P＜0.01）。

　　在运用纯中药治疗糖尿病肾病的过程中，严格遵守“一则八法”，紧握“毒损肾络”病机关键。方中用大黄、土茯苓、金银花等解毒排毒、除湿通络；黄芪、黄精、覆盆子、枸杞子以益气养阴、滋补肝肾、安和脏腑；白术、豆蔻、砂仁，温健脾阳以助后天运化；根据足少阴肾经“上贯肝膈，入肺中，循喉咙”的生理特点，用半夏燥湿化痰、降逆止呕；玄参、木蝴蝶利咽解毒；久病入络，丹参、血竭化瘀通络；毒邪深伏膜络，用厚朴、草果、槟榔疏利透达，直捣巢穴，以导邪外出；肾气虚衰，用制附子、补骨脂蒸化肾气。诸药配伍共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之意，共解糖尿病肾病血瘀、痰饮、郁浊等互结之毒。在内服中药的基础上配合饮食调控、心得日记等“一则八法”内容，收到了良好的疗效。

　　本研究证明，“一则八法”是认真管理患者，严格控制疾病的有效管控机制。中医诊治特色为辨证识病，识病求因，审因论治，治病必求于本，医乃仁术，医者仁心。中药联合“一则八法”治疗糖尿病为今后临床提供了新思路、新方法、新路径。

　　南征在临床实践中，不断创立许多自拟方，并在实践中应用并得到验证。如“消渴安汤”治疗糖尿病共2355例，总有效率78.12%；“消渴肾安汤治”疗糖尿病肾病共1756例，总有效率为79.62%；6”消渴肾衰安汤”,益肾通络解毒导邪法治疗糖尿病尿毒症共1257例，总有效率为68%；“热淋汤”治疗糖尿病合并泌尿系感染1223例，总有效率88.7%；“消渴痛风安汤”以清热解毒，祛风除湿，通络止痛为法，治疗糖尿病合并高尿酸血症共332例，总有效率86.65%。

　　“一则八法”施治中，均用中药治疗，对于有人提出长期服用中药损伤肝肾的问题，南征课题组在临床病例中做过相应的统计：服汤药时间最长（40岁~80岁）1例；服汤药时间2~13年以上371例；服汤药13年11例；服汤药10~12年30例；服汤药5~9年60例；服汤药3~4年100例；服汤药2年170例。均无肝肾功能损伤病例。（孙健 鲍鹏杰 刘世林 长春中医药大学 李晓峰 吉林省吉林中西医结合医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）