中医方剂之集权与分权

　　集权和分权一般是指组织系统中两种不同的管理方法和制度。集权是指由最高管理者集中领导、统一指挥，把决定一切事务的权力都集中在上级核心机关，下级机关和部门只能根据上级核心机关的决定、指令和指示办事，而不得擅自越权，各行其是。分权是相对于集权而言，是在多层次、多机构的管理系统中按照一定规则把权力合理分派给不同机关和部门的规定和制度，上级核心机关只对关于全局的重大问题作出决策，下级机关和部门则在自已的管辖范围内有权自主决定一些一般事务性的问题。中医方剂是在中医理论指导下根据病情实际在辨证立法的基础上选用适当药物组成的有君、臣、佐、使职分的、藉以用于治疗疾病的一个个有机结构，而每一个方剂由于其组成、作用及主治病症的不同，也体现出“集权”及“分权”的区别，正如清代医家徐大椿在《医学源流论》中所说：“圣人为之制方，以调剂之，或用以专攻，或用于兼治，或以相辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者，故方之既成，能使药各全其性，操纵之法，有大权焉。”试以分类叙述之。

　　君药集权

　　君药指针对主证或主病而起主要治疗作用的药物，居于全方的首要位置，作用重要，不可或缺。一般情况下，君药与臣药及佐、使药配伍，药物与药物之间通过有机组合，或相须、相使以增强疗效，或相杀、相畏以遏制毒性，或益其所长，或纠其所偏，使各具特性的药物发挥综合的治疗作用。但在一些特殊情况下，如对危、急、重症的应急救治或对病机比较单一证候的治疗，就不可能按常规“君一臣三佐五”或“君一臣三佐九”的组方原则制方遣药，而应或“单行”或味简，发挥“君药集权”作用，以期力专效宏。如独参汤，即以人参一味益气固脱。《十药神书》用以主治“诸般失血与疮疡溃后，气血俱虚，面色苍白，恶寒发热，手足清冷，自汗或出冷汗，脉微细欲绝者”；“大汗大下之后，及吐血、血崩、血晕诸症”。清代医家陈修园曰：“失血之后，脏阴太虚，阴虚则不能维阳，阳亦随脱，故用人参二两，任专力大，可以顷刻奏功。”所谓“有形之血一时难复，无形之气急当先固”。此类方剂单味组方，自立为君，专权独断，了无牵挂，单枪匹马，反应迅速，靶点准确，收效快捷。

　　“单行”“单方”也常用于一些病情单一、病机单纯的证候，如《一草亭》引葛仙翁方“一子丹”，以大诃子一枚，蜜磨点眼，治赤眼翳膜；《古今医鉴》之“一白散”，用生白矾研细末，香油调搽，治汤烫火烧、破痛不可忍者；《痘疹全书》之“一圣散”，用苦参一味，研细末，治痘疮咽喉痛甚者；《产宝诸方》之“一味散”，用乌梅捶碎，以竹杖穿于火上炙，为末，米饮调服二钱，治产后泻不止；《本草纲目》之“一扫光”，用生驴皮一块，以朴硝腌过，烧灰，油调搽之，治牛皮风癣；《本草纲目》引陈氏经验方“一抹膏”，以蚕沙用真麻油浸二三宿，研细，以篦子涂患处，治烂弦风眼等，代有名方。现代曾用使君子仁、黑丝瓜子仁、鲜苦楝根白皮等驱蛔虫，用鲜桃叶、食醋等驱蛲虫，用仙鹤草芽、南瓜子、槟榔驱绦虫等，也是简便廉验、便于推广的有效方剂。

　　除了上述单方之外，能体现“君药集权”作用的“君一臣二，制之小也”而用于治疗急、危、重证的方剂也很多。譬如《伤寒论》中的“大承气汤”，主治阳明腑实证大便不通、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、日晡潮热、神昏谵语、手足濈然汗出、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉沉实，或热结旁流下利清水，色纯清，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥、脉滑数等。伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结，阻塞肠道，痞满燥实，法当釜底抽薪、急下存阴，故用大黄任“将军”之职，独握权柄，峻下热结，荡涤胃肠，导滞通便。伍用芒硝之软坚通便、枳朴之行气除满，亦全力助大黄单刀直入、通腑泻下，心无旁骛，义无反顾，一往直前，势如破竹。

　　在诸多清热剂中，治疗热入血分出现身热谵语、斑色紫黑或热伤血络出现吐血、衄血、尿血、便血的犀角地黄汤，以犀角（水牛角）为君，配以生地、芍药与丹皮，共成清热解毒凉血散瘀之剂；治疗火毒充斥三焦所致大热烦躁、口燥咽干、错语不眠，或热病吐血、衄血，或热盛发斑，或痈疡疔毒的黄连解毒汤，以黄连为君，配以黄芩、黄柏与栀子，合奏苦寒直折三焦火邪之效；治疗热毒痢疾的白头翁汤，以白头翁为君，配以黄柏、黄连与秦皮，同襄清热解毒凉血止痢之功……不难看出，在这些方剂中，与君药相配之药均是在性味、归经、功效及主治等方面与君药相似或相近之品，以保证君药治疗作用的充分发挥。同时，这些方剂在选药配伍时一般不用调和药性的甘草，以免甘缓掣肘，影响药力的迅速获效。

　　在温中散寒、回阳救逆的诸方中，方剂组成时也以“君药集权”为多，如治疗脾胃虚寒证的理中丸、附子理中丸，治疗少阴病的四逆汤、白通汤等。治风剂亦然，如治疗风寒湿痹的小活络丹，治疗口眼㖞斜的牵正散等。而治疗神昏窍闭证的几个开窍名方，如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，虽然组成药味较多，但诸药作用亦与君药相类，均唯君药“马首是瞻”，也是“君药集权”的代表方。

　　在补益剂中，《景岳全书》中的左归丸，以熟地黄统领山药、枸杞、山茱萸、牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子，共建滋阴补肾、益精填髓之功；《温病条辨》中的益胃汤，以生地、麦冬携沙参、玉竹、冰糖，以治阳明温病、胃阴损伤，亦君药之“集权”。

　　臣药及佐药分权

　　前已述及，中医方剂的结构一般多由君、臣、佐、使组成，除了君药针对主病或主证发挥主要的治疗作用外，臣药、佐药也发挥着重要的辅助作用，这类情况尤以治疗慢、缓、虚证及寒热虚实夹杂证候的方剂为多。如炙甘草汤中重用生地黄滋阴养血以为君，炙甘草益气养心、麦门冬滋养心阴、桂枝温通心阳则为“臣药分权”，而人参补脾养心、阿胶滋阴养血、麻仁滋阴润燥则为“佐药分权”。酸枣仁汤重用酸枣仁养血补肝、宁心安神为君药，则茯苓宁心安神、知母滋阴清热为“臣药分权”，而川芎行血分之气为“佐药分权”。天王补心丹也重用生地黄以为君，天冬、麦冬养阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，皆为“臣药分权”；而人参、茯苓之宁心益智，五味子之益气敛阴，远志之宁心安神，玄参之滋阴降火，丹参之清心活血，朱砂之镇心安神，通归“佐药分权”。

　　有健脾益气、渗湿止泻作用的参苓白术散，在以人参、白术、茯苓健脾益气为主的同时，辅以莲子、山药健脾止泻，薏仁、扁豆渗湿健脾，砂仁醒脾和胃、化湿行气，桔梗开宣肺气、载药上行，则莲子、山药、薏仁、扁豆是谓“臣药分权”，砂仁、桔梗是谓“佐药分权”；有宣肺降气、清热化痰作用的定喘汤，在以白果、麻黄散邪宣肺、敛肺定喘的同时，伍以桑白皮泻肺平喘，黄芩清泻肺热，紫苏子降气平喘，款冬花润肺止咳，杏仁利肺平喘，半夏燥湿化痰，则桑皮、黄芩、苏子、款冬花是谓“臣药分权”，杏仁、半夏是谓“佐药分权”；有补肺益肾、清热化痰、止咳定喘作用的人参蛤蚧散，在以蛤蚧、人参为君的同时，伍用茯苓渗湿健脾以治生痰之源，杏仁、桑白皮肃降肺气以定喘，知母、贝母清热润肺以化痰，则茯苓即为“臣药分权”，而杏仁、桑皮、知母、贝母是为“佐药分权”。

　　具有益气生津、敛阴止汗作用的生脉散，人参补元气、益脾肺、生津液为君，麦冬养阴清热、润肺生津则为“臣药分权”，五味子敛肺止汗、生津止渴则为“佐药分权”；具有益气健脾、养血安胎作用的泰山磐石散，白术健脾益气以安胎，续断补肾保肝以保胎，当归、白芍、川芎补血和血以养胎，是谓“臣药分权”；黄芩清热以安胎，砂仁醒脾以安胎，是谓“佐药分权”。

　　枳实消痞丸重用枳实以为君，则辛苦性温、下气除满的厚朴及泻热燥湿、兼以开痞的黄连为“臣药分权”，而开痞散结、降逆和胃的半夏及温中祛寒的干姜、消食开胃的麦芽等为“佐药分权”；厚朴温中汤以厚朴为君，则温中散寒、醒脾祛湿的草豆蔻及理气和中的陈皮、行气消胀的木香为“臣药分权”，而渗湿运脾的茯苓及温胃散寒的干姜为“佐药分权”。

　　暖肝煎以肉桂、小茴香为君，主治肝肾虚寒证，则补益肝肾的枸杞及养血补肝的当归为“臣药分权”，而散寒行气止痛的乌药及温肾降气止痛的沉香、淡渗利湿的茯苓“佐药分权”；加味乌药汤以香附为君，主治妇人痛经，则散寒行气的乌药及行气活血的元胡为“臣药分权”，而行滞气、消胀满的木香和砂仁为“佐药分权”。

　　瓜蒌薤白白酒汤以瓜蒌为君，则薤白为“臣药分权”，白酒为“佐药分权”；牡蛎散以牡蛎为君，则黄芪为“臣药分权”，麻黄根为“佐药分权”；缩泉丸以益智仁为君，则乌药为“臣药分权”，酒煎山药为“佐药分权”；桑螵蛸散以桑螵蛸为君，则龙骨、龟甲为“臣药分权”，人参、当归、茯神、远志、石菖蒲为“佐药分权”。

　　真人养脏汤主治久泻久痢，重用罂粟壳涩肠止泻为君，而用肉豆蔻、诃子暖脾温中以止泻，人参、白术益气健脾以止泻，是为“臣药分权”；地黄饮子主治瘖痱，用附子、肉桂引火归元，石斛、麦冬、五味子壮水济火，也是“臣药分权”。苏子降气汤以紫苏子降气消痰、平喘止咳为君，则燥湿化痰、降逆散结的半夏与降气除满、宽胸平喘的厚朴和宣肺下气、祛痰止咳的前胡同为“臣药分权”；越鞠丸以香附理气以为先，而川芎、苍术、神曲、栀子分治湿、食、火、血诸郁也为“臣药分权”。

　　以滋阴补肾为主的六味地黄丸，在用熟地黄、山茱萸、干山药“三补”的同时，配以茯苓、泽泻、牡丹皮之“三泻”，是为“佐药分权”；以敛肺止咳为主的九仙散，在用罂粟壳、五味子、乌梅的同时，配以人参补益肺气，阿胶滋养肺阴，贝母、款冬花、桑白皮止咳化痰，亦为“佐药分权”；易黄汤重用山药、芡实补脾益肾、固涩止带的同时，以黄柏清热燥湿，车前子清热利湿，也是“佐药分权”；固冲汤虽治脾气虚弱、冲脉不固证，却用了大队煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子以收涩止血，海螵蛸、茜草以化瘀止血，皆为“佐药分权”。另如补肺阿胶汤之用杏仁，一贯煎之用川楝子，百合固金汤之用当归、白芍、贝母、桔梗，柴胡疏肝散中之用芍药、陈皮、枳壳等，均为“佐药分权”。

　　具有补中益气、升阳举陷作用的补中益气汤，当归养血和营，陈皮理气和胃，升提下陷之气，当归、陈皮、柴胡、升麻起佐助作用而为“佐药分权”；具有益气补血、健脾养心作用的归脾汤，茯神、酸枣仁、远志宁心安神，也是起佐助作用而为“佐药分权”，而木香理气醒脾以防补益药物之碍脾，是起佐制作用而为“佐药分权”。具有降逆和胃作用的旋复代赭汤，以人参、大枣补益胃气且防赭石重坠之伤胃，亦起佐制作用而为“佐药分权”。左金丸主治肝火犯胃之胁痛、吞酸等，在用黄连清泻火热的同时，伍用辛热之吴茱萸；十枣汤用芫花、甘遂、大戟攻逐水饮，而用大枣10枚煎汤送服等，则为起反佐作用之“佐药分权”。

　　集权与分权的选择

　　在行政或企业的组织系统的管理过程中，集权型的组织可以做到政令统一，指挥方便，力量集中，便于统筹，有利于提高有关部门的管理和工作效率；缺点是顾及不到事物的特殊性，限制了中下层人员积极性的发挥，不利于发展个性，缺少了弹性和灵活性。而分权型管理则是核心部门只决定目标、政策、任务的方向，对部属在完成任务各个阶段上的日常活动不加干涉的一种模式。集权和分权是一个相对的概念，在组织管理中集权和分权是相对的，绝对的集权或绝对的分权都是不可能的。具体到中医方剂的配伍用药过程中，是以“君药集权”组方还是“臣药及佐药分权”相结合组方，须根据不同的病情及证候而定。如前所述，对于一些危急重症的应急救治或对病机比较单一证候的治疗多以“君药集权”的原则组方选药；而在许多情况下，如各科杂病，虚证慢病，特别是一些寒热虚实错杂的证候，则需“君药集权”与“臣药及佐药分权”相结合，已达到药证相符、处方合理、治疗有效的目的。需要指出的是，我们这里所说的“君药集权”及“臣药及佐药分权”也只是相对而言，其实无论哪一类方剂，君药在其中的中心、重心、重要作用都是毋庸置疑的，或者说每一首方剂的组成都是以一定的“君药集权”为前提的，只有明确了君药的地位及治疗作用，才能使该方剂有的放矢。（贾文魁 山西省中西医结合医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）