三十五载 小儿癫痫耕耘之路

　　马融，男，医学博士，博士生导师，二级教授，主任医师。现任国家卫生健康委儿童用药专家委员会副主任委员、国务院学位委员会学科评议组成员、全国博士后管委会评审专家、国家药典委员会委员等职。享受国务院政府特殊贡献津贴专家、卫生部有突出贡献中青年专家、全国卫生系统先进工作者等。以中医药治疗小儿脑系、肺系疾病为主要方向，主持国家级课题12项，省部级12项。牵头制定全国行业指南5项。获国家发明专利1项。发表学术文论196篇，主编全国高等中医药院校规划教材6部、学术专著18部。

　　天津中医药大学第一附属医院小儿癫痫专病门诊，是由该院李少川教授在1979年创立的，马融自1984年加入该专病团队，迄今已有35年。这期间，马融带领小儿癫痫研究团队在继承李少川学术思想的基础上，以临床问题为导向，以治疗难点为核心，不断探索，力求提高临床疗效，减轻患儿痛苦及家长负担。其研究重点主要经历了五个阶段。

扶正祛痰治童痫

　　癫痫一证，古今医家多以痰浊立论，临床主张使用豁痰、祛痰之法治疗。李少川认为小儿癫痫是以正虚为本，痰气逆乱为标，“脾虚痰伏，痰气上逆”为其主要病机，因而提出“扶正祛痰治童痫”的学术思想，即以“扶正健脾，顺气豁痰”法治疗小儿癫痫，据此研制了小儿抗痫胶囊，并被纳入2010版、2015版《中华人民共和国药典》。

　　小儿抗痫胶囊由太子参、茯苓、陈皮、半夏、石菖蒲、胆南星、枳壳、天麻、沉香等组成。方中太子参、茯苓、半夏、陈皮仿六君子汤之义，益气健脾，燥湿化痰以绝生痰之源，正如《幼幼集成》所论：“惟以健脾补中为主，久服痰自不生，痫自不作矣”。石菖蒲芳香开窍，安神宁志，兼有化湿、豁痰、辟秽之效；胆南星清热化痰、息风定惊，配天麻镇肝息风。癫痫的抽搐多以须臾自解、搐后如常为特点，故其抽搐还与痰气的易聚易散，善动多变有关。气逆痰扰则痫作，气顺痰静则痫止，因而在益气健脾、豁痰息风的基础上，佐以顺气之味如沉香、枳壳，以达治痰先理气，气顺痰自消，痰消风自灭的目的。诸药配伍，共奏健脾顺气、豁痰息风之功。

　　“扶正祛痰法”治疗小儿癫痫具有三个特点，即：①祛痰邪、降逆气，提高机体惊厥阈；②健脾胃、扶正气，增强患儿抵抗力；③药性平、毒性低，长期服用壮身体。

　　在临床中，我们系统观察抗痫胶囊治疗小儿癫痫930例，并与服用苯巴比妥的160例患儿进行对照，结果显示：抗痫胶囊具有广谱的抗痫作用，对各型发作均有疗效，尤其对植物神经性发作疗效尤佳。其作用机制不单纯是抑制过强的电传导，而且对大脑皮质的过度放电也有一定的治疗作用。经动物实验证实，小儿抗痫胶囊具有明显的抗惊厥及对神经生化的调节作用。

益肾填精增智力

　　癫痫尤其是强直-阵挛性发作的患儿，约30～50%伴有认知功能障碍。

　　认知功能障碍归属中医“呆病”“痴呆”“愚痴”“白痴”范畴。其病因可分先天因素、后天因素两大类，主要责之于肝肾阴精亏损，心脾气血不足，脑髓精血空虚，痰浊瘀血阻窍诸方面。针对小儿癫痫强直—阵挛性发作伴认知功能障碍，结合小儿生理病理特点，提出其病机责之于虚、实两端，“虚”主要为脑髓不充，“实”主要为风痰闭阻。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”若髓海亏虚，脑窍不灵，则智力不足；“元气一时不能上转入脑髓”“脑无灵机之气”，则变生痫证。肾精是脑髓的基础，肾中精气充盈，则髓海得养，脑的发育健全，“精明之府”得以发挥正常生理功能；反之，肾中精气不足，则髓海失养，脑髓不足而变生诸疾。可见，本病之“虚”责之于肾精亏虚。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾精亏虚，气不化水，津液不得蒸腾气化，聚集为痰，痰浊停膈，上逆阻塞窍道，绝其脏腑气机升降之路，阴阳不相顺接，清阳蔽蒙，而作痫病。痫病抽搐，风痰闭阻，清窍不利，神明失司，则痴呆失聪；癫痫反复发作，必耗正气，后天之气不能化生气血，肾精失养，脑髓更加空虚，神无所依，则愚痴笨拙。因此，我们主张从精亏髓空、风痰闭阻立论，治疗宜以填精充髓，豁痰息风为常法，据此研制了茸菖胶囊。研究显示茸菖胶囊在抗癫痫的同时，具有促进认知功能发育的显著优势，并初步证实益肾填精，豁痰息风法应视为强直—阵挛性发作伴认知障碍患儿的重要治法。

减毒增效防肝损

　　中药治疗癫痫具有服用时间长（一般为3～5年）、含有毒中药品种多等特点，因此，要特别注意药物的不良反应，尤其对儿童这一特殊群体，更为重要。我们团队统计并分析了我院近４年连续服用中药超过３个月的325例患儿，初步结果如下。325例患儿中服药前肝功能正常，服药后异常者25例，肝功能异常发生率为7.7％；其中，单纯服用中药者16例，服用中西药者9例；肝损伤出现时间最短7天，最长199天，平均时间为90天。临床表现：11例患儿无症状（44%），14例患儿主要临床表现为乏力（71.4%）、纳差（64.3%）、恶心呕吐（21.4%）、黄疸（14.3%）、皮疹（7.1%）；损伤靶细胞类型分别为：肝细胞损伤型12人（48%），胆汁淤积型11人（44%），混合型2人（8%）；可能引起肝损伤的方剂：银翘散8人、涤痰汤5人、天麻钩藤汤5人、旋覆代赭汤3人、柴胡加龙骨牡蛎汤2人、河车八味汤1人、苍耳子散1人；可疑引起肝损伤的中草药有全蝎、吴茱萸、半夏、苍耳子、蜈蚣、柴胡、紫菀、白附子、石菖蒲、胖大海、僵蚕、胆南星、鱼腥草，其中部分中药既往有过肝损伤的报道；中西药共用的9人中使用的西药，分别为丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯。治疗及预后：患儿经停服中药，服用复方甘草酸苷片、水飞蓟宾胶囊等保肝药物后，24人在2周内肝功能恢复正常，1人较重，住院治疗4月后恢复正常。24例肝功能恢复正常者继续给予中药治疗（避免使用上述14味中药），其中１例患儿再次出现肝功能异常，停用中药给予保肝治疗后恢复。１年后随访，25例患儿肝功能均正常。中药引起的肝损伤是以肝细胞损伤型和胆汁淤积型为主，其原因除了与中药相关外，还与患儿体质偏颇、免疫异常活化、免疫耐受缺陷有关。因此，要综合分析，明确原因，妥善处理。另外，需要强调的是，肝功能异常的部分患儿（44％），临床无症状。因此，对于临床长期服用中药的患儿应3个月检查一次肝功能，以尽早发现肝损伤，及时干预，尽量减少对儿童的伤害。

中西结合减耐药

　　中西药合用，不能单单理解为中药与西药的叠加使用，而应探讨其不同的物质基础、作用途径及靶点等，特别要明确中药在其中所起的作用。

　　协同抗癫痫作用

　　目前，抗癫痫西药按作用途径大体分为4类：钠离子通道阻滞剂、γ-氨基丁酸类似物、突触小泡蛋白A结合剂、其他作用机制。

　　马融认为，除了上述4类作用途径的抗癫痫西药外，中药（包括藏药、蒙药、苗药等）可以作为第5类抗痫药物，中药治疗癫痫具有多组分、多通路、多靶点的特点，通过全身整体调节达到控制/减少癫痫发作的目的。

　　改善体质，增强对抗癫痫西药的敏感性

　　有些西药治疗效果不佳的难治性癫痫，根据中医理论认为可以从患儿体质方面着手，体质的偏颇、内环境的改变可影响药物作用的发挥。临床常见的癫痫患儿体质有实热质、湿浊质、阳虚质等。

　　在临床中我们体会，对于体质偏颇的患儿要先纠正偏颇的体质，然后再进行癫痫的治疗，有些患儿改善体质后，对以前服用的抗癫痫西药敏感性增加，发作减少或停止。反观西医的生酮饮食疗法，是通过造成酸性环境来减少癫痫发作，其与中医的改善体质方法相似。

　　治疗共患病

　　癫痫患儿共患认知障碍、抽动障碍、多动障碍的情况较多，此与癫痫病本身或服用抗癫痫药物有关，在治疗时西药与中药互补往往可以收到较好的疗效。如癫痫合并认知障碍，可在抗癫痫西药的基础上加用抗痫增智类中药，如紫河车、益智仁、肉苁蓉等。癫痫共患抽动障碍，中医辨证均属肝风内动，可使用相同的息风止痉药物。癫痫共患注意缺陷/多动障碍（ADHD）治疗颇为棘手，根据西医对这两个病的发病机理研究，癫痫属于中枢神经兴奋性疾病，多动障碍属于中枢神经抑制性疾病，治疗方法是相反的。但从中医角度来看多动障碍的三大主症：注意力不集中、多动、冲动，其病理基础是髓海发育迟缓，病机为肾精亏虚，心肝失养，阴阳失调所致，治疗法则为补肾填精，平调阴阳，与癫痫病的治疗原则大体一致，因此，两病同治是中医学的优势。

　　减少不良反应

　　癫痫病程较长，治疗时间较久，一些肝酶诱导剂的西药、“毒性”中药材或重金属类的中药均可能对身体造成一定的伤害，临床常见的有恶心、呕吐、皮疹、肝功异常等，对于不良反应较轻的病例可以停用引起不良反应的可疑药物，重症要给予相应治疗。在中西药物联合应用时，往往用中药治疗某些不良反应，特别是对于恶心、呕吐、皮疹等症状的控制，能收到较好的疗效。

　　在中西医结合治疗难治性癫痫中，最常用的为院内制剂熄风胶囊，经过治疗小儿癫痫强直-阵挛性发作200例临床观察，其总有效率为93%，显效率82%，明显高于鲁米那组（p＜0.01）。从脑电图改善情况来看，熄风胶囊治疗前后脑电图改善率有非常显著性差异（p＜0.01）。

补肾调经疗经痫

　　临床中发现许多青春期女性癫痫患儿（者）的癫痫发作并不是杂乱无章的，而是存在一定的规律，通常在月经周期中的某个时段癫痫发作频率较平时增加2倍以上或者程度恶化，认为这种癫痫发作与月经周期的激素变化相关，称为月经性癫痫。

　　月经性癫痫的发病机制尚未完全清楚。国内外有关文献表明其发病与周期性变化的雌激素水平、孕激素水平、雌孕激素比值、神经中枢的激素受体水平以及性激素对抗癫痫药物代谢影响有关。目前国际上对月经性癫痫的治疗方案尚未规范化，且存在诸多问题。部分抗癫痫药物通过影响性激素的分泌代谢，可导致月经周期紊乱、不孕等不良后果。抗癫痫药物联合性激素治疗月经性癫痫会出现抑郁、乳腺增生、阴道出血、体质量增加等不良反应。

　　我们近5年来对101例女性癫痫患儿进入青春期后的癫痫发作情况进行统计，发现发作无加重者84例，占83.17%；发作加重者17例，占16.83%。因此认为大多数女性癫痫患者进入青春期后发作并无加重，甚至其中有部分患者发作停止（此结果不能排除抗癫痫药物的治疗作用）。

　　根据中医学理论，认为月经性癫痫的核心病机为肾气不足，月经周期阴阳转化不利，风痰上涌，内扰神明，外闭经络而致。因此，我们对发作加重的17例中的15例月经性癫痫患者在原治疗的基础上加用补肾调经药物，结果显示，补肾调经药物添加治疗月经性癫痫疗效可靠，并对患者体内激素水平影响较小，还可以提高患者总体生活质量。

　　历经多年发展，中医药治疗小儿癫痫的疗效吸引了国内外众多患者。未来，团队将继续以“提高临床疗效，维护儿童健康”为目标，取中西医之优势，不断地创新病人管理模式，努力研发新技术，探索新方法，造福更多的癫痫患儿。（张喜莲 戎萍 天津中医药大学第一附属医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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