紧抓难治性皮肤病“核心病机”

　　卢传坚，女，汉族，广东潮州人，1964年10月生，广东省中医院中西医结合专业教授。国家卫生计生突出贡献中青年专家，广东省医学（中医药）领军人才。现任广东省中医院副院长，中华中医药学会免疫学分会主任委员等。主编出版专著20部，发表学术论文150余篇，获得国家发明专利授权和软件著作权共9项，国家中药新药临床批件1项，中药新药研发成功转让3项，获得广东省科技进步一等奖、广东省教育教学成果一等奖等省部级教学、科研成果奖共12项。

　　从业30年以来，我一直从事中西医结合医教研工作，尤其在难治性皮肤病诊疗和科学研究领域颇有建树，临床实践中弘扬中医药特色优势，坚持充分发挥中西医各自所长，优势互补实现临床疗效的提升，解决各种难治性皮肤病的治疗难题，临床上具有独特的“识病”理念，形成了鲜明的个人特色；科学研究秉承“传承精华、守正创新”的精神，在遵循中医药自身规律的同时，与时俱进引进人类文明成果和先进技术手段，深入阐释中医药治病的科学内涵；科研思路的鲜明特色是以解决临床问题、提升防病治病能力为依归，以阐释中医药理论科学内涵为推手促进中医药现代化、国际化，取得丰硕成果。

　　受中医经典理论熏陶，我在多年临床实践中不断传承精华、提升中医经典理论对临床的指导作用，以“治病求本”理念为临证核心，崇尚李东垣补土流派学术，强调固本以“调护脾胃为中心”，同时认为扭转核心病机是实现固本的关键，提出凡治病需以寻求“核心病机”为首务，把握疾病共性，抓住其主要矛盾，方能更好地实现治病求本、稳定疗效、减少复发的目的，这在难治性疾病的诊疗中尤为重要。

治病必求于本

　　皮肤病的表现尤其是局部的皮损表现是内在病机表现于外的“标”象，治疗必须深究其背后的内在病因及发病本原。基于这一观点，在临床上治疗各种皮肤病时，问诊除了询问主诉及一般表现，还需要特别关注患者平素体质情况、生活工作状态、近期是否经历特殊事件等。望诊时注重患者神态、面色、唇色及舌象，以求从整体层面把握患者证候特点。在具体疾病的治疗中，要结合慢性皮肤病反复发作、迁延难治的特点以及临床上长期观察积累的经验。慢性皮肤病反复发作、迁延难治与素体亏虚密切相关，必须时刻注意调整正气的状态，治病必以顾护正气为本。在用药中注重调节患者五脏阴阳平衡，通过纠正病人体质的偏颇以促进健康的恢复，取得卓著的临床疗效。

固本以脾胃为中心

　　脾胃在皮肤病的发病中扮演了非常核心的角色。“脾胃为后天之本、气血生化之源”“有胃气则生，无胃气则死”，故“有诸内，必形诸外”，皮肤病的实质与脾胃关系甚大。比如，脾主运化而恶湿，脾气不健或脾失运化，则湿浊内生，而皮肤病因湿邪为患的患者甚多。

　　各种皮肤病的发病均以脾胃为中心，故治疗中贵在调节中土升降，健运脾胃。在皮肤病的治疗中要以脾胃为固本的关键，尤其是对于病邪混杂，六淫俱见，五脏不和者。从中土入手，以条畅升降为要，一发破的，效如桴鼓。

核心病机统领立法用药

　　以《内经》的病机理论和历代中医的思想精华为依据，针对难治皮肤病临床上复杂的证候分型和皮损表现，可以用“核心病机”统领难治皮肤病的证候、治疗大法和原则。疾病可能会有多种表现和兼夹证候，但病机是相对固定的，核心即是发病的根源，万变不离其宗。辨证论治是中医药治病的特点和精华，辨识病因病机，确立治疗大法，是辨证论治的核心。抓住疾病的中医核心病机，针对核心病机立法用药，是提高疗效的关键所在。

　　银屑病

　　银屑病“从血论治”已是行业共识，血热、血瘀、血燥只是用于指导临床辨证论治的基本证候，要实现临床疗效的提升，还需深入挖掘其内在的核心病机。经过大量临床实践发现，银屑病不同证候类型中，往往均兼夹有血瘀征象。对患者血瘀状况处理得当，往往可以朝着消退期发展，处理不当可加重病情，促发疾病进展。故血瘀贯穿银屑病始终，是病理转化的机轴。临床要以活血祛瘀为治疗银屑病基本大法，特别对顽固性银屑病，善用化瘀药常常可取得满意疗效。

　　银屑病发病有遗传倾向，且具有家族史者往往发病更早、病情更重，这与患者先天肾元不足相关。银屑病常于冬季、疲劳或感冒时加重，提示银屑病发病与卫表不固密切相关，也是反复发作的关键。在血瘀核心病机理论的基础上，我进一步提出银屑病本虚标实理论，认为银屑病发病根源于脾肾亏虚。一方面脾肾生化不足导致气血亏虚，气虚日久导致血行不畅而成瘀，血虚日久化燥生风导致瘙痒；另一方面脾肾运化无力导致水湿内停，水湿流注肌肤阻滞气血运行，终成湿瘀互结，搏结于肌肤形成斑块，形成本虚标实之象。故银屑病治疗当以“健脾益肾固表治其本，祛湿化瘀散结治其标”为法。临床应用屡获良效，解决了银屑病复发的临床瓶颈问题。

　　慢性荨麻疹

　　既往古籍资料多从外邪尤其是风邪论治荨麻疹，而近现代则更为注重该病发生的内因，对于荨麻疹的治疗，无论从病机理论、证型、治法及方药的分类都日益复杂和多样化。经过从整体层面对慢性荨麻疹病机展开分析，符合慢性荨麻疹流行病学总体特征的典型病人具有以下表现：风团瘙痒反复发作，自身或一级亲属具有过敏性体质或过敏性疾病病史，发作时多以夜间至清晨为剧，伴有消化系统疾病，同时可见乏力、多汗、容易外感等高频症状，进行体质分析多属于气虚质，亦可兼有湿热体质。对于符合典型特点的慢性荨麻疹病人应以“健脾温肾治其本、祛风化湿治其标”为治疗大法。

　　慢性湿疹

　　综观慢性湿疹内外之因，不离乎“湿”，而导致湿邪为患的根本原因，当责之于中土不足，无以运化水湿。因此，对于慢性湿疹的治疗，应从调节中土功能入手。“补土”一说，非单指补益脾胃，而是指一切恢复中土升降的治疗手段，尤其要重视气机升降出入对水湿运化的重要性。湿邪重浊黏滞，而脾主运化水湿，水湿不化，主要责之于中土虚弱，枢机不利，致使湿邪内蕴，难以速除，故湿疹的病程较长，缠绵难愈。健运脾土，祛除湿邪尤为重要。结合“补土”思想提出治病需求本，湿邪蕴阻，会影响脾的运化而加重湿邪阻滞，反之，脾虚运化水湿无力生湿，又导致湿邪的入侵，故只要抓住脾虚湿蕴的治疗核心，以健脾除湿为根本治法，便能够给慢性湿疹的治疗带来更加清晰的思路。

　　对于疾病要把握其“核心病机”，抓住治疗用药中的重心，提取证候间的共性。同时，对于“核心病机”的提取有利于升华对于疾病的理论认识，把握疾病的本质。因此，“核心病机”的辨证观点有助于把握疾病的主要矛盾，抓住诊断治疗中的关键点，更能将中医繁杂的各家经验化为共识，推动中医理论的升华提高。（卢传坚 广东省中医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（Y）