气阴两虚致血瘀阻络是缺血性中风的核心病机

　　简介：

　　万海同，男，汉族，浙江中医药大学生物工程学院院长、心脑血管病研究所所长、中医药科学院副院长，教授。

　　主要擅长中医药防治心脑血管疾病、感染性疾病基础与临床研究。出版著作10余部；发表国内核心期刊和SCI收录论文200余篇。国家中医药管理局中医临床基础、中医工程学等重点学科带头人，浙江省生物学一流学科带头人，浙江省中西医结合中医方剂药效物质基础、中药药物代谢动力学等重点学科带头人等。

　　中风是健康的头号杀手，已超过恶性肿瘤，成为第一大死亡原因，缺血性中风约占所有中风的87%，具有发病率、死亡率、致残率与复发率均高的特点。缺血性中风防治已成为社会与医学界研究关注的重要课题。

　　目前，关于缺血性中风中医病机、辨证分型与治法的认识不尽一致。笔者在历代医家观点的基础上，结合本课题组大量临床与基础研究成果，明确提出：气阴两虚是缺血性中风的发病之本，是致瘀血、痰瘀、热瘀、风痰、风火、痰蒙、热闭等标实之源；“气阴两虚致血瘀”是缺血性中风核心病机；气阴两虚、瘀血阻络证是缺血性中风的基本证型，确定了养阴益气活血方药加减的治疗方案。

气阴两虚是发病之本

　　历代医家对缺血性中风的病因病机已有大量论述，已认识到该病内虚致病特征。然而，医者多从气虚或阴虚等角度论治缺血性中风，忽视中医“气阴密切相关”理论，缺乏对“风、痰、火、虚、瘀相互关联”的深入探讨。

　　唐宋以前,多以“内虚邪中”立论；唐宋以后，认为属“正气自虚”；清代医家王清任指出由气虚血瘀所致，叶天士提出“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，重视精血衰耗的病理因素。但该理论未引起重视，且“气虚”与“阴虚”等理论仍是孤立论述。

　　笔者以早期发现养阴益气活血方药治疗缺血性中风新治法为开端，通过对缺血性中风相关方药的临床疗效与作用机制系列研究，遵循中医“审证求因，审因论治，以效证因”“以方测证”的观点，提出缺血性中风病机与证型多以“气阴两虚，瘀血阻络”立论。

气阴两虚致血瘀阻络是核心病机

　　笔者根据临床与基础研究，提出脾肾虚弱，气阴两虚是缺血性中风病理的本质，是致瘀血、痰瘀、痰湿、热瘀、风痰、风火、痰蒙、热闭等标实之本；瘀血阻络是疾病发展的必然结果。“无虚不致瘀”“气阴两虚致血瘀阻（脑）络”是缺血性中风核心病机。

　　缺血性中风主要是在平素脾肾虚弱、气阴亏虚，心、肝、肾三脏功能失调基础上，加之劳欲过度、饮食不节、情志不遂，或外邪侵袭等诱因，以致阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生卒然昏仆、半身不遂诸症；尤其是恢复期、后遗症期表现出突出的气阴两虚，瘀血阻（脑）络病机变化。

　　精、气、血、津液密切相关，相互影响

　　生理上，精、气、血、津液相互依存、相互制约、相互为用。病理上，阴液不足可致脉道涸涩，血行涩滞，“无水舟停”而易产生血瘀；气虚无力行血易致血瘀，阴虚与气虚互为因果而致病。

　　气阴两虚是缺血性中风的致瘀之本

　　人至中老年，脾胃渐弱，肾中精气渐虚，气血渐衰；或素体气血虚弱、气阴亏虚；或体型肥胖，气虚于中；或思虑过度；或久病体虚；或饮食不节等，皆可致正气衰弱，气阴两虚，气虚不运，阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。

　　瘀血阻络是缺血性中风发病之标

　　瘀血阻络或瘀血痹阻是疾病发展的致病因素和必然结果。缺血性中风的核心病机是气阴两虚致血瘀。病机演变是系人至中老年，气血渐衰，肾中精气亏虚，阴液不足，脏腑功能衰竭，气血津液不能正常运行，瘀血或兼挟风、痰（浊）、郁（滞）、热（火）等病机要素阻滞脉络、脑窍而发病。

气阴两虚、瘀血阻络证是基本证型

　　本课题组研究分析了缺血性中风急性期与恢复期证型的变化，并以养阴益气活血方药治疗干预，结果表明，急性期的气阴两虚、瘀血阻络证兼风痰、兼风火上扰、兼痰湿蒙神、兼痰热腑实、兼痰热内闭等诸证，显著高于恢复期（P＜0.01或P＜0.05）；与急性期相比，恢复期气阴两虚、瘀血阻络证比例明显增多，气阴两虚、瘀血阻络证兼证的构成比明显降低（P＜0.01或P＜0.05）。缺血性中风急性期与恢复期气阴两虚，瘀血阻络及其兼证构成比比较分析差异有统计学意义，但气阴两虚、瘀血阻络证是急性期和恢复期的基本证型。遵循“审证求因，审因论治，以效证因”的中医思维方式，提出缺血性中风患者存在着气阴两虚致血瘀的病理变化，气阴两虚，瘀血阻络是缺血性中风的基本证型，且常兼风痰、风火上扰、痰热腑实、痰湿蒙神、痰热内闭诸证。制定了缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络证的诊断与疗效评定标准。

养阴益气活血是基本治法

　　益气活血或活血化瘀等方药（如补阳还五汤）确有一定抗脑缺血性损伤、抗栓等作用，但该类治法易致伤阴、脑出血、脑缺血再灌注损伤等不良作用；因此提出补阳还五汤类益气活血方药“补气活血有余，养阴之力不足”的观点；补气不养阴，则气的推动功能失于阴液滋润，正如无水行舟。因此，重视养阴药的应用可有效避免以气虚血瘀论治缺血性中风“补气活血有余，养阴之力不足”。若滋阴活血则易致滋腻，也不利于血行，故针对缺血性中风宜养阴益气并用。此外，针对该病“无瘀不致病”的特点，须配用活血通络之法。有学者提出应重视养阴益气活血方药的使用，但有关其理论、辨治方案等尚需进行深入系统的研究。

　　针对缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络的核心病机变化，治疗宜选用养阴、益气、活血基本方药随证加减治疗，以达到标本兼治的目的。养阴益气活血方组成：生地黄、石斛、黄芪、葛根、水蛭、川芎等。随证加减：兼风痰，加半夏、天南星等或真方白丸子加减以祛风化痰；兼风火上扰，加天麻、羚羊角、钩藤等以平肝潜阳；兼痰热腑实，加大黄、瓜蒌、虎杖等以通腑、化痰；兼痰湿蒙神，急配苏合香丸以辛温开窍，豁痰；兼痰热内闭，急配安宫牛黄丸或清开灵注射液等以清热化痰、开窍；兼热毒，加黄芩、黄连等以解毒；兼肾虚，加巴戟天、川断等以补肾；兼湿，加茯苓、猪苓、泽泻等以利湿；瘀阻重者，加桃仁，蜈蚣等。研究表明养阴益气活血方随证加减治疗缺血性中风，具有显著的疗效。

　　对缺血性中风病机的研究有助提高缺血性中风的中医辨治论治水平和临床疗效，丰富和发展了缺血性中风治则治法，为缺血性中风的治疗提供了新思路、新病机、新治法、新方药。（万海同 浙江中医药大学）

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