汤剂煎服法探讨

　　•现代将方药第二次煎煮，并将两次药汁混合分服的方法，习称“复煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等，这种煎服方法在古代绝无仅有，事实上古人的煎服方法，都不是一天一剂，复煎两次服用，而是根据具体病情、体质及药物特性，运用灵活的煎服方法。

　　•现在服药以一日两次为常规，古人则根据病情，灵活多变，丰富多彩，常以一日三次为最多，甚至更多次服用。

　　中医方剂的煎服法是决定临床疗效的关键因素之一。历代医家对于汤剂的煎法、服法，颇为重视。我们在学习经典及古代方书的时候，大都重视其药物组成、功用主治，往往忽略了方药的煎服方法。

　　清代徐灵胎《医学源流论》中对此有详细论述：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药专以之治病，而可不讲乎？”“大都发散之药，及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄。此其总诀也。”只有正确掌握煎药方法，才能保证临床的疗效。否则“方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。盖病家之常服药者，或尚能依法为之；其粗鲁贫苦之家，安能如法制度，所以病难愈也。若今之医者，亦不能知之矣，况病家乎？”“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服不得其法，非特无功，而反有害，此不可不知也。”

　　现在汤方的煎服方法，形成一种整齐划一的方法：将饮片放进砂锅等煎药器皿中，加水浸没过药面3~5厘米，浸泡半小时，武火煎开以后改为文火，煎煮约30~40分钟即成，倒出药汁；然后再加水与药面平，再煎一遍，将两次的药液混合，分开两次早晚服用。或者将中药煎三次，三次的药汁混合在一起，然后分三次喝。

　　《方剂学》教材中的煎药方法：“煎药前，先将药物放入容器内，加冷水漫过药面，浸透后再煎煮，则有效成分易于煎出。煮沸后改用微火，以免药液溢出及过快熬干。煎药时不宜频频打开锅盖，以防止气味走失，减少挥发成分的外溢。”

　　现代将方药第二次煎煮，并将两次药汁混合分服的方法，习称“复煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等，这种煎服方法在古代绝无仅有，事实上古人的煎服方法，都不是一天一剂，复煎两次服用，而是根据具体病情、体质及药物特性，运用灵活的煎服方法。

　　煎药次数

　　一次煎煮法

　　考《伤寒论》和《金匮要略》的记载，都采用一次煎煮法，即一剂药只煎一次，多分三次服。如桂枝汤：“上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服如前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”某些汤剂的“再煎”是“去滓再煎”，即汤剂的再浓缩，与今天常规煎药采取一剂药先后煎煮二次不同。

　　古代煎药大多采用一次煎煮法，直到民国初年，张锡纯《医学衷中参西录》尚感叹：“富贵之家服药多不用次煎，不知次煎原不可废。”

　　二、三次煎煮法

　　所谓二煎，三煎法大概产生于唐宋以后，但主要是针对于一些价格比较昂贵的补益类药物。《备急千金要方》中仅见“再煎”的例子是“地黄煎”，药仅生地黄一味，头煎过后，“布绞去粗滓，再煎令如饧”。也是去渣再煎，非复煎法。

　　复煎法到清代吴鞠通《温病条辨》中始露端倪，书中204首方剂中，有化斑汤、生脉散、东垣清暑益气汤、玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方、桂枝姜附汤、益胃汤、人参泻心汤、杏仁薏苡汤、四加减正气散、黄芩滑石汤、加味露姜饮、补中益气汤、附子粳米汤、犀角地黄汤、鹿附汤、加味异功汤等16首方，采取了“渣再煮”的复煎方法，但吴氏的翻煎方法，没有将首煎和再煎的药汁相混合，而是分别服用。如：

　　（1）玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方：“水八杯，煮取三杯，分两次服。渣再煮一盅服。”

　　（2）化斑汤方：“水八杯，煮取三杯，日三服。渣再煮一盅，夜一服。”

　　（3）清暑益气汤方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。”

　　（4）生脉散方：“水三杯，煮取八分二杯，分二次服。渣再煎服。脉不敛，再作服，以脉敛为度。”

　　（5）桂枝姜附汤：“水五杯，煮取二杯，渣再煮，一杯服。”

　　（6）益胃汤方：“水五杯，煮取二杯，分两次服。渣再煮一杯服。”

　　（7）人参泻心汤方：“水五杯，煮取二杯，分两次服。渣再煮一杯服。”

　　（8）四加减正气散方：“水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。”

　　（9）黄芩滑石汤方：“水五杯，煮取二杯，分两次服。渣再煮一杯服。”

　　（10）杏仁薏苡汤：“水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。”

　　（11）加味露姜饮方：“水两杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服。渣再煮一杯服。”

　　（12）补中益气汤方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。”

　　（13）附子粳米汤方：“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次服。”

　　（14）犀角地黄汤方：“水五杯，煮取二杯，分两次服。渣再煮一杯服。”

　　（15）鹿附汤方：“水五杯，煮取二杯，日再服。渣再煮一杯服。”

　　（16）加味异功汤方：“水五杯，煮成两杯，渣再煮一杯，分三次服。”

　　其中最接近现代煎服法的只有加味露姜饮：“水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣再煮一杯服。”由于本方剂量较轻，所以首煎只剩一杯，然后再煮亦是一杯，但首煎、次煎分别服用，仍未混合。

　　不用头煎，只用二、三煎煮法

　　明末著名医僧胡慎柔（1572～1638年），因患痨病，经名医查了吾治愈后，随查氏习医十余年，颇有所获，后由查氏荐之于名医周慎斋继续深造，留心摘录周氏临证经验。由于他有很好的悟性，对治疗痨病虚损有很深的体会，他谈到治疗虚损的秘诀第三关时指出：“损病六脉俱数，声哑，口中生疮，昼夜发热无间。《经》云：数则脾气虚。此真阴虚也，此第三关矣。则前保元、四君子剂，投之皆不应，须用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也。服十余日，发热渐退，口疮渐好，方用丸剂，如参苓白术散，亦去头煎，晒干为末，陈米锅焦打糊为丸，如绿豆大，每日服二钱，或上午一钱，百沸汤下。盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴。师师相授之语，毋轻忽焉。”（《慎柔五书·卷之三·虚损第三·虚损秘诀》）

　　这种特殊的不用头煎只用二三煎的煎法实属罕见。此因劳损之病，虚不受补，药性重浊，滞脾碍胃，故煎药去头煎，只取二三煎。味淡性柔，滋脾养胃。假以时日，由量变到质变，日久自见其功。否则欲速则不达，反致偾事。

　　胡慎柔还以丹塗王盛之医案为实例进一步阐述了他的方法：“丹塗王盛之，年三十余。六脉俱九至，外证则咳嗽面赤，懒言怕闹，时病已半年，从前苦寒之剂，不记数矣。此真气已虚而脉数也。《经》云：数则元气虚，数则脾气虚。又云：数则有热而属虚，是皆不足之症。六脉中又脾、肾二脉洪大，此金虚不能生肾水也，理宜补肺金生肾水，水旺则制火，金旺则生水平木，木平则脾土盛，又生金矣，此正治也。乃与云：兹证服药十四五帖或念帖外，当有汗出，此阳气生而经络通矣。汗后即当倦八九日或半月，此邪退而正虚也。或十日、半月，元气渐复，倦态方去。自后服温补脾胃之剂，又当痰动、血动，或发肿毒，或作泻，此数者，听其自来，乃脏腑邪气欲出，发动流行之象也。倘不预言，恐变症多端，患者惊骇耳。因与以补脾生肺滋肾水之剂五六帖，数脉不减，此真元虚而燥也。即以前剂去头煎，服二煎、三煎，不十剂而数脉去，此时虚火一退，中气便寒，以六君子加姜、桂五六帖，脾气运动，痰饮便行，归于腰胁，肝肾部分大痛。邪之所凑，其气必虚，益见肝肾虚矣。令外以盐熨，内服二陈加桃仁、玄胡索、薏苡仁二帖，大肠见痰血而痛止，复用补脾六君加五味、白芍而愈，倘不预明此理，则变出腰胁痛时，便没主张矣。”（《慎柔五书·卷之五·医案第五·虚劳例》）在医案后，作者强调“此案脉证宜细看。”

　　清代俞震在编纂《古今医案按·卷第四·虚损》时完整地选取了本案，按语云：“慎柔所著《五书》，专治虚劳。其论有第二关、第三关之说，其药有去头煎、服二煎、三煎之法，其辨阴阳寒热与人不同，而专主于温补，亦自成一家而已。观此案，即可见其立异鸣高也。”俞氏认为其“去头煎，服二煎、三煎之法”，是标新立异，自鸣其高。

　　事实上，胡慎柔信誓旦旦，反复强调，自有其独得之秘。清代赵晴撰在《存存斋医话稿》中也指出：“古人煎药。各有法度……有只用头煎，不用第二煎者，取其轻扬走上也。有不用头煎，只用第二煎、第三煎者，以煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴，为治虚损之秘诀。”

　　张锡纯《医学尊中参西录·例言》：“慎柔和尚治阴虚劳热，专用次煎。取次煎味淡，善能养脾阴也。夫淡气归胃，《内经》曾言之。淡能养脾阴之义，原自淡气归胃悟出，而其所以然之故，人多仍不解。徐灵胎曰：洪范言五行之味，水曰润下，润下作咸。火曰炎上，炎上作苦。木曰曲直，曲直作酸。金曰从革，从革作辛。皆直言其物之本味。至于土，则变其文曰，土爰稼穑，稼穑作甘。盖土本无味，借稼穑之味以为味。夫无味即是淡，故人脾胃属土，凡味之淡者，皆能入脾胃也。又按：治阴虚专责重于脾，人多亦不解。陈修园谓：脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”

　　其他特殊煎煮法

　　在众方之祖的《伤寒杂病论》中，对方剂煎法的规定颇为详尽而严格，善于根据病情与方药的不同选择不同的煎法，除直接水煎外，尚有：合和煎夜后再煎，去滓后再煎，麻沸汤渍之，米熟汤成，先煎，后下，先锉或㕮咀，选用不同水煎，加酒、蜜等同煎。

　　例如浸渍法，即用开水浸泡。如大黄黄连泻心汤：“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。”麻沸汤，即沸开水，以其浸渍之目的，意在取其微苦轻清之气（大黄水煎则苦重），泄热以荡中焦之邪，免致药过病所。

　　去滓再煎法，方如大、小柴胡汤，半夏、甘草、生姜泻心汤及旋覆代赭汤等，都是先以水煎煮诸药，去滓后再煎；而治疗百合病的滑石代赭汤、百合知母汤是将方中药物分别煎煮，去渣后再将药液混合煎。关于去滓重煎的目的，说法不一，有待进一步研究。

　　对于煎药用水也十分讲究 有普通水、井花水、潦水、浆水、泉水、甘澜水、东流水、酒水各半煎、酒煎、水醋煎、蜜煎等。各种不同的水应用于不同的煎剂，有不同的用途。（1）井花水，见风引汤。为清晨最先汲取之井泉水。（2）潦水，见麻黄连翘赤小豆汤。即大雨或久雨后路上的流水或低洼处所积的雨水。（3）浆水，见蜀漆散等方。即淘米水发酵后的水。（4）泉水，见百合病、滑石代赭汤诸方。（5）甘澜水，见茯苓桂枝甘草大枣汤。张仲景自注造甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，上有珠子五六千颗相逐，取用之也。（6）东流水，见泽漆汤。（7）酒水各半煎，见炙甘草汤。（8）酒煎，见栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、红蓝花酒等。此外还有在煎剂中加入苦酒、蜜、猪膏、马通汁等。

　　服 法

　　现在服药以一日两次为常规，古人则根据病情，灵活多变，丰富多彩，常以一日三次为最多，甚至更多次服用。

　　《伤寒杂病论》有关服法则对每日剂量，服药次数、温度、时间，以及药后调理与禁忌诸方面做详尽具体的描述。服法以一剂分日三次服用的方法最多，仲景书中约有半数的方子使用此法。由此可知，日三次服药是传统的常规服药方法，而其他服药方法，则是根据病情，灵活变通，以切合病情，治愈疾病为目的。

　　（1）一次服药法：顿服，如泻心汤、瓜蒂散；一日服一次，如十枣汤“平旦服”，此法多为急救用药或口服峻药而设。

　　（2）分二次服药法：根据服药时限、服用量的不同，可分为4种用法：一是一日服二次，如肾气丸；二是分二次服，无固定时限，如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，此种服法较多，涉及各类方剂，似无特殊选择，乃一般服法；三是一日服二次，先服四分之一煎液，如茯苓四逆汤，意在重剂慎用，以免致误；四是先服二分之一，需要时再服，如大、小承气汤，提示祛邪剂应重病即止，以防伤正。

　　（3）分三次服药法：亦有4种不同用法：一是日服三次，如小柴胡汤、小建中汤，应用此法的方剂最多，治病广泛，可见凡无特殊要求者，均可以本法为常规服药法；二是日服三次，先服少量，如桃核承气汤，为慎用之法；三是分三次服，无固定时限，如麻黄汤、温经汤，此种服法亦较多，提示常规服药法中，可视病情需要以变通服药时限；四是分三次服，限时用完，如桂枝汤“半日许令三服尽”，意在集中用药，以加强效力。

　　（4）分四次服药法：如柴胡龙骨牡蛎汤。

　　（5）分五次服药法：如当归四逆加吴茱萸生姜汤。

　　（6）分六次服用法：猪肤汤。

　　（7）分十次昼日服完法：如泽膝汤。

　　（8）昼夜服药法：“日再夜一服”，如桂枝人参汤；或“昼三夜一法”，如麦门冬汤；或“昼三夜二法”，如黄连汤。昼夜服法的目的，在于保证药性的连续性，以提高疗效。

　　（9）逐步加量法：如乌梅丸、桂枝茯苓丸。目的是因人制宜，摸索最佳用量，这种“稳扎稳打，步步为营”的服药方法值得借鉴。

　　（10）对发作性病证在发作前服药法：如治疗疟病的蜀漆散，意在截断病势，先发治病。

　　（11）少少吞咽法：如苦酒汤、半夏汤，主要用于咽喉病，以发挥局部效应。

　　吴鞠通《温病条辨·凡例》曰：“古人治病，胸有定见，目无全牛，故于攻伐之剂，每用多备少服法；于调补之剂，病轻者日再服，重者日三服，甚则日三夜一服。”如：

　　（1）辛凉平剂银翘散方：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者，约三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。”

　　（2）辛凉轻剂桑菊饮方：“水二杯，煮取一杯，日二服。”

　　（3）辛凉重剂白虎汤方：“水八杯，煮取三杯，分温三服。”

　　（4）栀子豉汤方：“水四杯，先煮栀子数沸，后纳香豉，煮取二杯。先温服一杯，得吐，止后服。”

　　（5）瓜蒂散：“水二杯煮取一杯，先服半杯，得吐，止后服。不吐再服。虚者，加人参芦一钱五分。”

　　（6）普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方：“上共为粗末，每服六钱，重者八钱，鲜苇根汤煎。去渣服，约二时一服，重者一时许一服。”

　　（7）新加香薷饮方：“水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗止后服，不汗再服，服尽不汗，再作服。”

　　（8）减味竹叶石膏汤方：“水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。”（周益新 山西省大同市新建康医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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